Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. — Вы, конечно, необычная пациентка. Вы много знаете и хорошо разбираетесь в своей болезни. Не пробовали ли Вы и лекарства сами себе подбирать? — А мы подбираем, только вместе с врачом. — А почему вместе? Вы хорошо ориентированы в клинике, в действии лекарств. Почему Вы сами не подбираете себе схему терапии? — Во-первых, для этого нужно хорошо знать фармакологию. Я хорошо знаю действие только тех лекарств, которые мне назначали. — Но Вы попробовали уже практически все лекарства, которые применяются в практике. — Но есть еще новые лекарства, о которых мой врач всегда очень хорошо информирован. И потом я все-таки считаю, что лучше посоветоваться с опытным человеком. Мы всегда договариваемся, и это принцип работы моего врача со мной, чтобы мы договорились обо всем: и о дозах, и о препаратах, и как принимать. — Я ни коим образом не хочу сказать, что Вам не нужен врач. Обязательно нужен. И я приветствую именно такое взаимодействие с врачом. — Я согласна с Вами. — У меня сложилось впечатление, что Вы с помощью лекарств научились контролировать свою болезнь. Ваша болезнь, конечно, Вам сильно навредила, она ограничивала возможности Вашего развития. — Ограничивала. Она, безусловно, сужала круг моих возможностей. — Тем не менее Вы редкий человек, который сумел, используя препараты, творчески подходя к вопросам терапии, подчинить себе болезнь. Вы не смогли избавиться от болезни и в обозримом будущем, как Вы сами понимаете, чудо вряд ли произойдет, но Вы смогли подчинить себе болезнь, а не дали болезни подчинить себя. Даже в состоянии депрессии, отчаяния, тревоги и тоски Вы могли каким-то образом адаптироваться: Вы не ждали, когда болезнь отступит полностью, что делают очень многие пациенты. — Вы понимаете, какая вещь? Вы извините, что я Вас перебиваю. Здесь, по-моему, сыграло роль другое свойство, биологически мне присущее. Какое-то такое стеническое беспокойство, что я должна непременно добиться цели. Это тоже мое свойство. Тут можно сказать, что эпилептоидность боролась против депрессии. — Так оно и есть. Вы боец, и Вы смогли использовать маленькие просветы, которые давала Вам болезнь, чтобы за этот промежуток времени сделать столько, сколько другой, может быть, не сделает и за месяц. — Я так сделана. — Лекарства, как Вы могли убедиться на себе и читая литературу, не вылечивают причину, а только создают условия. — Разумеется. — Я не исключаю, что в будущем симптомы Вашей болезни настолько уменьшатся, что Вы освободитесь от многого, что сейчас Вас беспокоит. — Хотелось бы верить, но в связи с этим я должна Вам задать один вопрос. Надо сказать, что этот оптимистический вариант, конечно, очень хорош, но иногда жизнь нас бьет, ставит в такие условия, что возникает психически значимая травма и мощная на нее реакция. Тем более, что я человек очень чувствительный, сверхчувствительный, и мое поведение во время такой травмы может быть столь «хорошим», что оно перевернет мою жизнь вверх дном. В связи с чем и мой вопрос. Вот, например, ситуация моей последней госпитализации, когда маме пришлось усыпить одну из моих собак. Возможно повторение таких ситуаций? Да, возможно. Я с этой реакцией взрыва отчаяния не справлюсь? Да, не справлюсь, потому что реакция отчаяния такой силы, что это — все, это тупик, конец жизни, лучше бы я никогда не рождалась. Я не могу передать, какое экстремальное, какое крайнее это ощущение. В эти моменты я сознательно обращалась за медицинской помощью, но я надеялась на интенсивное лечение в самые первые дни после этой реакции. А вместо того, чтобы меня интенсивно лечить в течение недели, 10 дней, ну, двух недель на крайний случай, меня задерживают на месяц и доводят до депрессии. Неужели нет такого вида помощи и невозможно нигде его добиться, чтобы в этот период, острый период… — Скорой помощи, Вы имеете в виду? — Да, скорой, экстренной помощи, чтобы меня послушали и сделали то, что надо. Но не затягивали. Иначе, если я долго буду там сидеть, я выйду в состоянии депрессии. — Эта реакция длится несколько дней? Она не может окончиться за несколько часов? — С такой травмой она за несколько часов не кончится, и потом этот момент, когда она есть, настолько ужасен, что если я по уже имеющемуся плохому опыту госпитализации не попадаю в психиатрическую клинику, то я осознанно совершу что-нибудь неприятное. — Например? — Например, побег из дома. Мама если попадется, отшвырну, чтобы не мешала. — А Вы не можете в этот момент принять лекарства? — Приму, в этот момент не подействует. — Даже если это сильнодействующие? — Нет, я, например, в таком состоянии приняла штук шесть аминазина по 25 мг плюс еще какое-то количество лоразепама, и результат — ноль. — А что бы Вы предложили конкретно? — Конкретно предлагала бы: на 10 дней меня забирают, я 10 дней там нахожусь, но с максимально интенсивной терапией, желательно, чтобы я длительное время спала. А они уколют аминазин — и «гуляй, радость». Я говорю: «У меня сердце разрывается», а мне: «Гуляй!». Я мечтала о том, чтобы мне сделали терапию глубоким сном. Может быть, на 2–3 суток, а потом я бы потихоньку из этого выходила. А вместо этого — большие дозы аминазина или большие дозы тизерцина. Вы знаете, что в лоб, что по лбу. — Хорошо, мы подумаем. Спасибо, до свидания.

Врач-докладчик.В данном случае можно говорить о дифференциальном диагнозе или о сочетании эпилепсии и шизофрении. В пользу шизофрении говорят признаки искаженного дизонтогенеза в раннем возрасте, опережающее интеллектуальное развитие, черты аутичности, страхи, фантазирования, состояния экстаза, элементы психэстетической пропорции, расстройства поведения в подростковом возрасте, глобальный интерес к философии и философской литературе. Аффективные колебания смешанного характера с витальной тоской в сочетании с двигательным возбуждением, не сопровождавшиеся идиаторной заторможенностью. В настоящее время можно отметить определенные черты психического инфантилизма и элементы регрессивной синтонности, а также черты психэстетической пропорции. Она к собакам привязана значительно больше, чем к матери.

В пользу же эпилепсии свидетельствуют указания в анамнезе на перинатальные и постнатальные нарушения, отчетливые признаки органического поражения в раннем детстве. Отставание в развитии моторики. Нарушения половой идентификации, садомазохистские расстройства. В дошкольном возрасте возникли расстройства по типу эпилептических эквивалентов, таким же образом можно оценивать и состояния экстаза. Аффективные колебания часто окрашены дисфорическим оттенком, на их фоне вспышки агрессивности, которые напоминают психоэпилептические эквиваленты по Озерецковскому. В дальнейшем при введении больших доз нейролептиков также возникают пароксизмальные расстройства и, наконец, большой эпилептический припадок, который наблюдал лечащий врач. Состояние значительно улучшилось на фоне лечения фенобарбиталом. Таким образом, мы все-таки останавливаемся на диагнозе эпилепсии.