Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Т. В. Рыбаков, заведующий наркологическим отделением.Больной раньше лечился в нашем отделении. Все время у него один и тот же статус: как сейчас, так и тогда. Совсем не меняется. Примитивная личность, ничем не интересуется, кроме выпивки.

И. С. Павлов.Толерантность к алкоголю и переносимость нейролептиков всегда перекрещиваются. Когда больной-алкоголик идет на операцию, анестезиологи всегда выясняют его толерантность к алкоголю и рассчитывают дозу наркотика для операции. У него толерантность и к алкоголю, и к нейролептикам большая. Это бывает при некотором типе органических изменений. Здесь мы видим совсем не эндогенного больного. Мы видим больного алкоголизмом, измененного по алкогольному типу, с определенным юмором, с определенной прямолинейностью. Конечно, были эпизоды галлюциноза, были и другие расстройства, но все это на органической почве после черепно-мозговой травмы. Я считаю, что это больной хроническим алкоголизмом с эпизодами алкогольного психоза. Я бы лечил его, как больного хроническим алкоголизмом, а не как эндогенного больного. Сколько лет, а нет эндогенного радикала. Была бы хоть какая-то прогредиентность. Гретеровской формы шизофрении мы не видим. Я чувствую алкогольно-органический радикал. Это простодушно-примитивный тип личности.

О. Э. Шумейко.Я абсолютно согласен с коллегой. Эндогенного я тоже не вижу. Эти расстройства у больного с раннего детства, уже много десятков лет, а прогредиентность отсутствует. Но, на мой взгляд, состояние объясняется не только алкоголизмом. Я бы это сформулировал как органическое поражение ЦНС сложного генеза с психотическими расстройствами. Началось это с детства, после того, как с промежутком в год — два был тяжелый менингит и черепно-мозговая травма в 8 лет. Алкоголизм утяжеляет течение органического процесса. В последние годы у него было очень много «органики»: пароксизмально-подобные расстройства. Психоз у него органический.

В. Е. Смирнов.Случай представляется мне очень интересным. Настолько пестрая, богатая картина, — как рассыпанное стекло, — что я даже не знаю, с чего начать, даже если называть только то, что еще не называлось. Например, обратили ли Вы внимание, как он вошел? Какая у него походка? Как это называется? Далее, он всем говорит, что у него болит голова и болит не потому, что он здесь утомился. Это его ведущая жалоба. Наконец, его мнестические расстройства. Они явно производят впечатление антероретроградных. Он не помнит целые эпизоды. Кроме того, можно отметить более тонкие вещи. Например, он говорит: «Меня лечили», — когда нужно было бы сказать «Я лечился». Конечно, здесь задет регистр дискурсивной речи, то есть понятия «сын отца», «отец сына». Это ему трудно. Его галлюцинаторные расстройства, несомненно, имеют функциональную окраску. И, наконец, у него присутствуют феномены «уже виденного» и «никогда не виденного». Такие случаи надо разбирать сложноподчиненно, в разных плоскостях. В целом диагноз составной. Один аспект — длинник, то, что у него происходило на протяжении жизни, это дает нам представление о синдромотаксисе. Если говорить о предыдущих событиях, то это мнестические нарушения и также, возможно, обратимые нарушения таксиса и гнозиса, это выпадения, касающиеся некоторых речевых функций, и, наконец, та симптоматика, которая сейчас есть. Мы обнаруживаем, что фактура его личности остается примерно такой же. Разумеется, сведения, которые он дает, не блещут беспристрастной объективностью. Он пытается нам доказать, что он выпивал, но не пил. Есть и юмор, например, «я с лошадьми не пил» или «спокоен, как дохлая лошадь». Конечно, это не блестящий юмор, но чуть-чуть это юмористично. И он здесь оживляется. Таким образом, первый диагноз это «энцефалопатия Гайе-Вернике». Потому что длительный период — а там бывает именно так — головные боли, специфическая наследственность. Конечно, есть органическая основа. Какая? Резидуально-органическая или надо говорить о преобладании травматического поражения? Отсюда вытекают некоторые другие диагнозы. Протрагированное бредовое состояние на резидуально-органической основе и травматический психоз. Исчерпываем ли мы все возможности диагностики тем, что назвали? Здесь говорили об эндогенно-процессуальном заболевании. Я думаю, что нет. Но есть еще одна возможность: циклотимия на резидуально-органической основе, обсессивно-фобический вариант. Есть периоды, когда он был подавлен, да и сегодняшнее его состояние явно кататимно окрашено. Дистимический дисфорический оттенок, особенно поначалу, можно было почувствовать. Возникает впечатление такой колючести, чувствовалось, что восторга от беседы он не испытывает. В целом больной постепенно снижается, и решающим аспектом является его личность. Я соглашусь с теми коллегами, которые говорят, что он не смотрится как эндогенный больной. Это больной кататимно-окрашенный и поэтому некоторые его черты скрадываются, и даже алкогольный юмор не выражен. У него, в основном, органические расстройства, прежде всего травматической природы, но и наследственность у него также отягощена.

М. Е. Бурно.У меня впечатление эндогенно-процессуального больного, потому что вижу амбивалентность в статусе, двойственность без аффективности мышления. Его отношение к алкоголизму: он и считает себя алкоголиком, и не считает. Он и соглашается с Александром Юрьевичем, и в то же время отстаивает свою точку зрения. Он поддается убеждению на какой-то данный момент. Он внушаем, но это внушение ненадолго задерживается в нем. Также он амбивалентен в своем отношении к тому, что его лечили от алкоголизма. Он очень своеобразно об этом говорит: не «я лечился», а «меня лечили». За всем этим видится детская беспомощность. Он подозрителен, когда видит, что беседу записывают. И в то же время совершенно по-детски успокаивается, доверяет врачу, и больше его этот вопрос не беспокоит никак. С первой же минуты складывается впечатление, что личностно он не изменен как алкоголик и человек, который пьет спиртное в больших количествах с 14 лет. Да еще на почве многочисленных органических поражений. У него нет алкогольного хабитуса, что характерно для алкогольно-шизофренических пациентов. Я не вижу алкогольных изменений личности вообще никаких. Мышление не несет алкогольной окраски. Считаю, что у больного параноидная шизофрения с органическими наслоениями, осложненная алкоголизмом. Он очень хорошо рассказал, что начинает пить только под воздействием своих страхов, психотических переживаний и психотравмирующих. Верится, что он действительно, без срыва, алкогольно-шизофренически может выпивать по временам «по чуть-чуть» и легко может останавливаться в выпивке.