Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий.Я думаю, что яркое выражение «рассыпанное стекло» прозвучало потому, что мы его взяли и рассыпали и теперь все больше и больше рассыпаем. Очень многие вопросы и споры вообще исчезли, если бы анамнез больного был выстроен по какой-то схеме. Допустим, врач имеет точку зрения, что у больного процессуальное заболевание или процессуальное заболевание, осложненное алкоголизмом. Или это не «процесс», а «органика». И так далее. Если бы с самого начала эта точка зрения проходила красной нитью через анамнез, без подтасовки фактов, а по существу, то нам было бы легче ориентироваться, и у нас отпали бы многие вопросы. Например, вопросы о том, сколько лет он работает или не работает, почему он не работает — из-за пьянства или из-за процессуальных изменений личности, из-за нарастания апатического дефекта.

Конечно, оставляют желать лучшего и данные психологов. Имеются грубые изменения памяти, а они вдруг их не обнаруживают.

Теперь по поводу больного. Надо начинать со статуса. Вот он вошел. Как он вошел, как он держится, как он сел, с чего началась беседа? Негативизм. Его подталкивают в дверь, он немножко упирается, оценивает обстановку. Действительно, она для него, по-видимому, была неожиданной. Какой это негативизм? Обратите внимание, как входят больные шизофренией. Если у них нет острого состояния, они сразу абстрагируются от обстановки. Им все равно. Если у них есть негативизм, то он так и остается. Его негативизм мы быстро преодолели.

Есть нюансы в поведении, которые он приобрел в молодости при общении с милицией (он ведь сидел). Когда я ему задаю вопросы, он отвечает: «Там написано», — как будто: «Гражданин начальник, там у тебя в протоколе написано». Он разговаривает немного настороженно, но не так, как больной, находящийся в психотическом состоянии, а скорее так, как говорит человек, имеющий криминальный опыт.

Беседует он достаточно свободно, постепенно расслабляясь и тогда проявляя свои особенности личности. Да, он действительно склонен к юмору. Речь быстрая, он отвечает на вопросы, иногда даже опережая меня. «Я понял, что Вы хотели сказать», — говорит он мне, правильно угадывая мою мысль, и дает совершенно точный ответ, с юмором: «Я спокоен, как дохлая лошадь», «Не знаю, с лошадью не пил». В общении он свободен, достаточно синтонен. Алкогольная тематика звучит постоянно. Он говорит так, как говорят старые алкоголики. У него есть четкое различие: пить и выпивать. Когда я пытался говорить с ним об этом, он даже как-то напрягся. Пить в его понимании это запой, большие дозы, а выпивать — это стакан-другой, на дне рождения. Он даже не понимает, что мы подводим разговор к его злоупотреблению алкоголем. Выпивал или не выпивал он в последние месяцы мы не знаем, но трудно представить, что больной с таким анамнезом может длительно воздерживаться от алкоголя.

Теперь о его психических расстройствах. Давайте попробуем их перечислить, пока не сводя в симптомокомплексы. Просто перечислим то, что нам удалось выявить. Начнем с расстройств настроения. Они есть? Конечно. Придумать такие ответы невозможно. Он много лет осенью и зимой испытывает депрессивные состояния, включающие безотчетную тревогу, тоску с витальным компонентом (у него в груди как будто есть что-то). Обратите внимание, каковы суточные колебания расстройств настроения. Утром лучше, вечером хуже. Вечером беспокойство, подавленность. Бывает ли инверсия аффекта? Бывает, но очень кратковременная и длится буквально часы, иногда минуты, в основном до полудня. «Придешь на работу, и уже ничего нет». Депрессии четкие, каждый год. Были суицидальные намерения, но ни разу их не реализовывал. Мы не можем точно сказать, насколько депрессивные расстройства провоцируются злоупотреблением алкоголя, но то, что злоупотребление алкоголем связано с аффективными расстройствами, выявляется достаточно четко. По данным анамнеза можно предположить, что на отдельных этапах его алкоголизм соответствовал дипсомании. Тогда запою предшествовало тревожно-тоскливое состояние.

Раз имеются аффективные и бредовые расстройства, естественен вопрос: а есть ли аффективно-бредовые расстройства, то есть бредовые расстройства, в основе которых лежит измененный аффект? Наверное, есть, но они как-то нечетко прозвучали. Имелись лишь указания, что на него подозрительно смотрели. Это, впрочем, могли быть и идеи отношения во время абстинентного синдрома. Давайте определим бредовые расстройства. Это в основном параноиды. Параноиды не развернутые, но длительно существующие. На протяжении многих лет больной боится, что его могут убить. Он приходит в квартиру и начинает проверять, заглядывая за двери и под диваны, не прячется ли там кто-нибудь? Он боится умываться, потому что есть ощущение, что сзади кто-то стоит. Это все очень нечетко, зыбко, на грани ощущений. Нет конкретных людей, он не назвал ни одного имени: ни сослуживца, ни милиционера, — которые его подкарауливают. Ничего. Есть только некое ощущение. Иногда у него вдруг возникает мнение, что этот человек имеет против него какие-то злые намерения, но дальнейшего развития не происходит. Иногда, правда, доходит до степени подострого, если не сказать, острого состояния, когда он прячется и, как сказала сестра, подолгу не выходит из квартиры. Это четкие параноидные расстройства. К какому классу их отнести? Острому чувственному бреду персекуторного содержания? Нет, это, скорее, интерпретативный бред, но без всякой тенденции к систематизации. Появляется и исчезает. Всегда есть какая-то параноидная готовность, настроенность, которая время от времени превращается в более или менее очерченную параноидную картину.

Далее у него постоянны такие расстройства как «уже виденное» и «никогда не виденное», он о них очень охотно говорит. Сразу понимает, о чем идет речь. Когда он не понимает, о чем идет речь, он говорит: «Я не знаю» или «Нет, такого никогда не было». Эти же расстройства включают и людей, то есть элементы ложных узнаваний. Опять это скорее на уровне dèjá vu — нежели то, что мы встречаем у острых больных — ложные узнавания во время бреда инсценировки. Состояния «никогда не виденного» у него иногда походят на трансы, когда он вдруг обнаруживает, что попал в какое-то незнакомое для него место. Садится, куда-то едет и вдруг оказывается в незнакомом месте. Обратите внимание, как он оттуда выбирается. Ему стыдно спросить, и он ищет дорогу. Чем не транс? Очень похоже. Эпизодическое расстройство сознания проявилось у него и перед настоящим стационированием, когда возникла острая дереализация — «город как будто вымер».

Теперь расстройства восприятия. У него ведь постоянные парейдолии. Галлюцинации же носят часто функциональный характер. Из включенного телевизора он слышит голоса, а из выключенного телевизора не слышит. На фоне шумящих станков он слышит музыку в голове, то есть у него это явно носит функциональный оттенок. Вербальные галлюцинации ограничиваются голосами обвиняющего и комментирующего содержания. Он даже меня поправил, что это «не голос, а голоса». Что они говорят? Содержание их в основном такое, как бывает при алкогольных галлюцинозах; его все ругают, обязательно звучит алкогольная тематика. Угрожают ему? Да, угрожают, но как-то не очень внятно, во всяком случае, он нам сейчас об это не говорит. Видимо, в момент стационирования у него был острый галлюциноз с угрозами, иначе, чего он так боялся и почему был возбужден.