Инга Заболотных - Болезни суставов

Базисной терапией при АС являются НПВП. При регулярном приеме НПВП может замедляться оссификация позвоночника. Наиболее эффективными считают диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид. Главное достоинство преимущественных ингибиторов ЦОГ-2 состоит в большей безопасности для желудочнокишечного тракта. Целебрекс назначают по 50 — 100 мг/сут. Мелоксикам рекомендуют по 15 мг/сут, нейродикловит (диклофенак с витаминами В1, В6 и В12) по 1–3 капсуле в сутки.

При артрите периферических суставов и энтезитах (в области пяток, таза и т. д.) целесообразны локальные инъекции глюкокортикостероидов. ГКС для приема внутрь назначаются больным анкилозирующим спондилоартритом только по особым показаниям: увеит, не поддающийся адекватной локальной терапии, кардит и аортит, IgA-нефропатия, лихорадка, не устраняющаяся НПВП. Длительность приема ГКС в этих случаях должна быть небольшой (недели, редко месяцы). Если, несмотря на лечение болезни Бехтерева, сохраняется высокая активность анкилозирующим спондилоартритом, отмечается коксит и/или выраженный спондилит, то должен обсуждаться вопрос о кратковременном (в течение 1–3 дней) внутривенном применении высоких доз ГКС. Яркий лечебный эффект, быстро достигаемый у большинства таких больных, сохраняется обычно недолго (1–2 нед.), но в отдельных случаях, когда улучшение длится 3 мес. и более, в случае обострения анкилозирующего спондилоартрита целесообразно повторение данного метода терапии.

При упорном часто рецидивирующем артрите и энтезите, показан сульфаса-лазин. Этот препарат применяют в дозе 2–3 г/сут не менее 3–4 мес., а при успехе терапии (и хорошей переносимости) — и дольше (в той же дозе). По тем же показаниям при анкилозирующем спондилоартрите применяют метотрексат. В случае преобладающего поражения позвоночного столба положительные результаты применения сульфасалазина и метотрексата отмечаются редко.

Эффективен при анкилозирующем спондилоартрите биологический (антицитокиновый) препарат, ингибирующий фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α) — инфликсимаб. Инфликсимаб представляет собой химерные (гибридные мышиные и человеческие) моноклональные антитела к ФНО-альфа. Он блокирует именно те механизмы развития болезни, которые вызывают воспалительный процесс и способствуют его поддержанию. Хотя инфликсимаб, подавляя уровень ФНО-α, может также снижать способность иммунной системы бороться с инфекциями.

Применение инфликсимаба целесообразно в том случае, если активность болезни остается высокой, несмотря на использование полной суточной дозы хотя бы двух НПВП разных химических групп на протяжении трех последовательных месяцев. Противопоказанием к применению инфликсимаба считается тяжелый инфекционный процесс, умеренная и выраженная сердечная недостаточность, возраст менее 18 лет. Эффект лечения выявляется, как правило, уже после первой инфузии, в последующем он может нарастать, и достигает максимальной выраженности после трех инфузий препарата. Значительное улучшение отмечается примерно у 60 % больных. Доза НПВП или других противовоспалительных препаратов по мере раз-вития улучшения может быть постепенно сокращена.

Наиболее перспективна комбинация метотрексата с инфликсимабом или ри-туксимабом (Насонов Е. Л., 2007).

Желателен параллельный прием нестероидных анаболических препаратов: метилурацила, витамина В 6, оротовой, аспарагиновой, фолиевой кислоты.

Для снятия мышечного спазма назначают сирдалуд по 2–4 мг 3 раза в сутки; мидокалм по 150 мг 3 раза в сутки.

Уменьшают скованность, отечность тканей при обострении АС антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил), которые одновременно оказывают также седативный эффект.

Противовоспалительную терапию проводят на фоне антиоксидантов — витаминов Е, А, С, В 1, аминокапроновой кислоты, а также фитоадаптогенов (лимонника, элеутерококка, золотого корня), дибазола.

В пожилом возрасте использовать в качестве базисной терапии препараты золота, пеницилламин или глюкокортикоиды нецелесообразно ввиду их многочисленных, опасных для жизни осложнений: угнетения системы кроветворения, остеопороза, язв в желудочно-кишечном тракте, артериальной гипертензии, сахарного диабета и др. Целесообразно использовать при высокой активности АС гамма-глобулин, иммуноглобулин и другие препараты, которые содержат истинные антитела и образуют с комплексами антиген — антитело крупные иммунные комплексы, хорошо фагоцитируемые макрофагами. Гамма-глобулин и полиглобулин вводят внутримышечно по одной дозе 2 раза в нед., 6 инъекций на курс. Иммуноглобулин применяют внутримышечно 1 раз в нед. — 3 инъекции на курс — или по 25–50 мл внутривенно иммуноглобулина для внутривенного введения 1 раз в нед., 3 инъекции на курс. Сухую плазму вводят после разведения внутривенно 1 раз в нед., 3 инъекции на курс.

В последнее время успешно применяют интерферон (IFN-α, -β, -γ), особенно человеческий интерферон. Положительную динамику РА выявили при использовании индуктора интерферона — циклоферона, вводимого внутримышечно, 25 мг/сут курсами по 10 дней, или двумя пятидневными курсами, или в таблетированной форме 2–4 нед. Применяют при РА также рекомбинантный гамма-интерферон — реаферон. В. В. Бадокин (2004) приводит сведения об эффективности использования при АС инфликсимаба (мононуклеарных антител к фактору некроза опухоли), бисфосфонатов (памидроната).

Иммунокорригирующие препараты широкого спектра действия (тималин, Т-активин, левамизол) являются мощными индукторами дифференцировки практически всех лимфоцитов, в то время как уже сейчас ясна нецелесообразность активации некоторых субпопуляций лимфоцитов, в частности Th2, стимулирующих, в свою очередь, выработку IL-4, -5. По-видимому, перспективно использование рекомбинантных цитокинов — ронколейкина, бета-лейкина, стимулирующих Th1-звено иммунитета, а также бестима, синтетического пептида, стимулирующего дифференциацию Th1-клеток и продукцию IL-2. Все это селективные стимуляторы Th1 иммунного ответа.

При осложнении АС амилоидозом, помимо активной терапии процесса, добавляют диметилсульфоксид (ДМСО). Начинают с приема внутрь 1 г/сут (100 мл 1 % раствора ДМСО в три приема после еды). Дозу при хорошей переносимости увеличивают на 1 г/сут и постепенно доводят до 3–5 г/сут. То есть больной принимает в день 100 мл 3–5 % раствора. Для улучшения вкуса ДМСО разводят фруктовым соком или добавляют мяту.

Обязательной для лечения АС в пожилом возрасте является физиотерапия. Физиотерапевтические методы лечения, как и при других болезнях костно-мышечной системы в пожилом возрасте, назначают короткими сеансами, с длительными интервалами между ними, меньшей интенсивностью и с меньшей площадью воздействия. Применяют ультразвук, фонофорез, коротковолновую и микроволновую диатермию на позвоночные и тазобедренные суставы, диадинамические токи, магнитотерапию, лазеротерапию, парафин. Д. В. Шарогородская [и др.] (1991) добилась существенного эффекта в лечении больных центральной формой АС при помощи локальной импульсной (с частотой 4–6 Гц) декомпрессии в 40–60 мм рт. ст.