Инга Заболотных - Болезни суставов

Висцеральную форму среди больных АС пожилого возраста диагностируют в единичных случаях. Среди наших пациентов она не имела места.

Несомненно, у больных АС в старшей возрастной группе были выявлены сопутствующие поражения внутренних органов. Среди них преобладали хронический бронхит с дыхательной недостаточностью 1 — 2-й степени, сахарный диабет, мочекаменная болезнь. То есть наблюдали патологию, свойственную пожилому возрасту. Однако АС мог, несомненно, способствовать клиническому проявлению этих заболеваний. Дыхательная недостаточность может усугубляться ограничением экскурсий грудной клетки, а мочекаменная болезнь — поддерживаться механическими и спастическими нарушениями, вызванными патологией позвоночника (Чепой В. М., 1990).

Необходимо отметить особенности АС у женщин , особенно в связи с возрастанием его выявления в последние годы. Как правило, первичные атаки АС у женщин чередуются с длительными ремиссиями, сохраняемыми до 5 — 10 лет. Более типично одностороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения. Рентгенологически редко выявляют типичный «бамбуковый» позвоночник. В то же время у женщин чаще наблюдают периферическую и скандинавскую формы АС, а также развитие аортита, пороков сердца, рецидивирующего увеита.

У больных пожилого возраста, на поздних стадиях заболевания, возникающая слабость связочного аппарата и ригидность позвоночника обусловливают его повышенную ранимость. Любое падение, даже с лестницы, может привести к перелому шейного отдела позвоночника и окончиться тетрапарезом или гибелью больного (Бревертон Д. А., 1990).

В пожилом возрасте диагноз АС должен быть основан на следующих признаках: · боли в области крестца или во всем позвоночнике в анамнезе или в настоящее время;

· ограничение подвижности позвоночника, особенно поясничного отдела, во всех направлениях;

· чаще «поза просителя» или доскообразная спина;

· напряжение мышц спины (симптом «тетевы лука») или их атрофия;

· сглаженность поясничного лордоза;

· поражение грудино-ключичных и грудино-реберных суставов;

· ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки менее 2,5 см, измеренное на уровне IV межреберья (симптом нитки);

· положительные симптомы Кушелевского, Отта, Шобера;

· наличие ирита, увеита;

· рентгенологические признаки: анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, «бамбуковый» позвоночник, окостенение связок, анкилоз периферических суставов.

Таким образом, критериями АС являются:

· боли в пояснице в течение 3 мес., не облегчаемые отдыхом;

· боль и ощущение скованности в грудной клетке;

· ограничение дыхательных движений грудной клетки;

· ограничение движений в поясничном отделе во всех направлениях;

· ирит во время обследования или в анамнезе;

· рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита;

· рентгенологические признаки синдесмофитов.

Диагноз достоверен при наличии 4–5 критериев или при сочетании сакроилеита с любыми другими проявлениями АС.

Раннее распознавание АС основано на наличии:

— мужского пола;

— возраста 20–30 лет;

— боли в тазобедренных суставах, ягодицах и пятках;

— значительного увеличения СОЭ.

Дифференциальная диагностика АС и РА в пожилом возрасте представлена в табл. 12.

Таблица 12

Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита и ревматоидного артрита в пожилом возрасте

Лечение АС должно быть постоянным. Анкилозирование суставов позвоночника неуклонно прогрессирует. Поэтому главной целью лечения является сохранение прямого положения позвоночника, сведение к минимуму нарушения осанки и дыхания. Рекомендуют спать только на спине, на жесткой постели, без подушки, необходимо регулярно выполнять упражнения, направленные на поддержание правильной осанки и глубокого дыхания. Целесообразна кинезотерапия, лечебная гимнастика в виде кратковременных (по 10–20 мин) повторных упражнений, несколько раз в день. Тренировка мышц конечностей является также профилактикой их атрофии. При проведении кинезотерапии необходимо избегать бега, прыжков, подъема тяжестей. Желательно при этом использовать методику релаксации с помощью аутогенной тренировки.

Особенно эффективно при АС использовать плавание, лечебную гимнастику в теплом бассейне, с температурой не менее 32 °C, когда движения в позвоночнике и суставах возможны без нагрузки веса, при расслаблении мышц. Это возможно в аппарате «Угуль» («Сухой бассейн»), при подвешивании (провисании).

Для предотвращения атрофии мышц используют массаж, обходя область суставов, самомассаж. При АС покой и иммобилизация приносят буквально вред, обусловливая увеличение дискомфорта и болей, а также уменьшение подвижности позвоночника (Бревертон Д. А., 1990). Автор рекомендует больному вести нормальный, активный образ жизни, занимаясь плаванием, теннисом, волейболом. Необходимо постоянно следить за осанкой. Даже при развитии интеркуррентных заболеваний, требующих длительного постельного режима, больной нуждается в постоянных занятиях с методистом по лечебной физкультуре для предотвращения тяжелых нарушений осанки и функции позвоночника.

Большинство больных АС нуждаются в гипосенсибилизирующей диете с исключением легкоусвояемых углеводов, чая, кофе, пряностей и солений, экзотических фруктов. Необходимо также ограничение приема натрия, что будет уменьшать скованность. Уменьшает также боли и скованность в позвоночнике прием овощей, богатых витаминами, солями минералов и энтеросорбентами. Целесообразно при АС, как и при РА, использование антиаллергической фитотерапии. Подробности приведены в главе 4.

При выраженной активности процесса, длительной скованности, малой эффективности традиционного лечения целесообразна разгрузочно-диетическая терапия по методу Николаева. Рекомендуют курсы длительностью 10–21 день с соответствием продолжительности периода реалиментации периоду голодания.

Для укрепления иммунитета, повышения его при АС необходима санация очагов инфекции, сенсибилизирующих организм, — хронического уропростатита, цервицита, кишечной инфекции. Целесообразно применение в качестве антибактериальной терапии метронидазола, нитрофурановых (фурагина, фурамага), сульфаниламидов продленного действия, хинидина. В пожилом возрасте дозы всех препаратов уменьшают на 1/3 — 1/4 от терапевтической дозы.

Десенсибилизацию при АС проводят с помощью постоянного приема аскорбиновой кислоты (0,5 г/сут) вместе с рутином, по 1 таблетке 3 раза в день, а также с использованием пантотената кальция, по 0,1 г 3 раза в день. Последний особенно показан при АС в пожилом возрасте в связи с поражением периферических нервов, развитием остеопороза и нарушением обменных процессов.