Инга Заболотных - Болезни суставов

При переходе в старший возраст болевой процесс при АС становится слабовыраженным, без яркой симптоматики воспаления. Именно для больных АС пожилого возраста характерно наличие теносиновитов и сакроилеита, иногда асимметричного. Нередко в старших возрастах АС сочетается с деформирующим остеоартрозом, спондилезом и остеохондрозом.

Сакроилеит, являющийся наиболее частым симптомом АС, проявляется болями в крестце, ягодицах, бедрах, чаще неинтенсивными, но постоянными. В отличие от ишиаса, боль не спускается ниже колена и может возникать то с одной, то с другой стороны («качающийся сакроилеит» — Мешков А. П., 1994). Боль носит волнообразный характер, усиливаясь во второй половине ночи, а также при сгибании, разгибании или вращении позвоночника, сопровождаясь его «одеревенелостью». Однако боль уменьшается после упражнений.

Клинически сакроилеит диагностируют по наличию болезненности, появляющейся при надавливании в положении пациента лежа на спине и/или на боку на область крестцово-подвздошных сочленений, на крылья подвздошных костей (симптомы Кушелевского). Подтверждает сакроилеит рентгенографическое исследование. Выявляют субхондральный остеопороз, неотчетливые контуры сочленения, эрозии, частичное анкилозирование. Наблюдают также очаговый периартикулярный остеосклероз крестца и крыльев подвздошных костей, симфизит, остеофиты верхнего края таза. В дальнейшем постепенно наступает полный анкилоз крестцово-подвздошного сочленения.

В течении сакроилеита выделяют IV стадии (Чепой В. М., 1990). На I стадии определяются нечеткость, расплывчатость контуров крестца и подвздошной кости. Субхондральный склероз.

Для II стадии характерно образование узур с развитием субхондрального склероза в области сочленения, кажущееся расширение щели с неровными контурами.

Для III стадии характерно резкое сужение щели, субхондральный склероз.

На IV стадии отмечается полный анкилоз.

Различают три рентгенологические стадии сакроилеита (Kellgren J. H., 1965):

I стадия — расширение суставной щели вследствие остеопороза и очаговый остеосклероз;

II стадия — сужение и нечеткость, неровность суставной щели вследствие узурации, остеосклероз, частичный анкилоз;

III стадия — полный анкилоз крестцово-подвздошного сочленения.

Сакроилеит может быть единственным признаком АС на протяжении многих лет. Но чаще постепенно присоединяется клиника поражения поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. Боли в позвоночнике сопровождает утренняя скованность позвоночника, также уменьшающаяся после движений, но иногда имеющая стойкий характер.

В пожилом возрасте, при длительном АС из-за ограничения ротации шейного отдела позвоночника, при взгляде в сторону необходим поворот всего тела. Формируется настолько выраженный грудной кифоз, что больным становится трудно смотреть вперед. Как правило, возникают явления затылочной или плечевой невралгии, боли в области сердца (псевдокоронарный синдром, обусловленный вовлечением межреберных нервов), мышечные судороги.

Боли в шейном отделе позвоночника при сгибании, разгибании или его поворотах могут сопровождаться сдавлением или раздражением позвоночной артерии, которое вызывает преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне — вертебробазилярную недостаточность (ВБН). ВБН проявляется головокружениями, головной болью, шумом в ушах, нистагмом. Довольно часто вертебробазилярной недостаточности сопутствует резкий, но кратковременный подъем артериального давления, компенсаторно возникающий вследствие ишемии подкорковых структур.

Анкилозы реберно-позвоночных суставов вызывают ограничение экскурсий грудной клетки. Это обусловливает одышку, особенно после еды, поскольку дыхательные экскурсии совершаются за счет диафрагмы. Больные также отмечают ограничение движений грудного отдела позвоночника, преимущественно сгибаний и боковых наклонов, поворотов.

При осмотре больного АС обращает внимание изменение осанки пациентов. В результате поражения передних продольных связок с последующим их уплотнением происходит сгибание позвоночника вперед. Сочетание со спондилезом и остеохондрозом в пожилом возрасте нередко сопровождается также сколиозом. Происходит фиксация шейного отдела в состоянии сгибания. Возникает так называемая «поза просителя». Расстояние от подбородка до рукоятки грудины сокращается до 4–6 см при норме 18–20 см. В тех случаях, когда при АС в первую очередь поражены боковые связки позвоночника, а передние связки длительное время остаются интактными, возникает ригидный тип изменений. Для него характерны доскообразная спина, уплощение грудной клетки (Чепой В. М., 1990), она находится как будто бы в положении глубокого вдоха.

Движения больных АС из-за поражения позвоночника затруднены во всех направлениях, и, чтобы посмотреть в сторону, они вынуждены поворачиваться всем телом, садиться с выпрямленной спиной, не сгибая позвоночник. Больные теряют способность доставать кончиками пальцев пол. Положительный симптом нитки — нитка, связанная на выдохе, не рвется при глубоком вдохе.

При пальпации у больных АС можно выявить болезненность в области грудины, грудино-реберных и грудино-ключичных сочленениях, в области грудного и поясничного отделов позвоночника. Типична для больных АС боль в пятках, по верхнему краю тазовых костей. Характерен симптом Форестье: человек не может прикоснуться затылком к стене при касании ее пятками и лопатками. Типичны также симптомы Отта и Шобера. При них отсутствует увеличение расстояния по средней линии позвоночника при наклонах в грудном (Отта) и поясничном (Шобера) отделах позвоночника, тогда как в норме оно возрастает на 5 см и более.

Принято подразделение АС по следующим формам болезни (Чепой В. М., 1990):

Центральная форма АС — самая частая, в пожилом возрасте отмечена нами у 40 % пациентов. Она, как правило, осложнена грудным, поясничным радикулитом и вертебробазилярной недостаточностью. При сочетании АС с сахарным диабетом в ряде случаев диагностируют полирадикулоневрит. Рентгенологически выявляют анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, чаще двусторонний, деструктивный, и склеротические изменения в межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, их анкилоз. Наряду с остеопорозом позвонков, атрофией их поперечных отростков, характерно окостенение межпозвоночных фиброзных колец, передней и боковых позвоночных связок. Все это придает позвоночному столбу форму бамбукового ствола (рис. 20). Вместе с тем у пациентов пожилого возраста при рентгенографии в 50 % случаев можно обнаружить проявления спондилеза, остеохондроза.