Инга Заболотных - Болезни суставов

· тест Макарова (поколачивание по крестцу);

· тест Кушелевского I (надавливание на верхние передние ости подвздошных костей в положении больного на спине);

· тест Кушелевского II (надавливание на крыло подвздошной кости в положении больного на боку);

· тест Кушелевского III (в положении больного на спине производят одновременное надавливание на внутреннюю поверхность согнутого под углом 90° и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости).

Энтезопатии: проявляются болезненностью в области прикрепления фиброзных структур к костям, в частности подвздошным гребням, большим вертелам бедренных костей, остистым отросткам позвонков, грудинореберным суставам, седалищным буграм. При развитии бурситов появляется припухлость.

Поражение глаз в виде переднего увеита (ирита, иридоциклита), обычно двустороннее, характеризуется острым началом, длится 1–2 мес., может принимать затяжной рецидивирующий характер; патологию глаз наблюдают у 25–30 % больных.

К симптомам поздней стадии АС относят (Окороков А. Н., 2006):

1. Боли в различных отделах позвоночника.

2. Нарушение осанки, выпрямление физиологических изгибов позвоночника — «доскообразная спина» или «поза просителя», выраженный кифоз грудного отдела позвоночника, наклон туловища вниз и сгибание ног в коленных суставах, что компенсирует перемещение центра тяжести вперед.

3. Атрофию прямых мышц спины.

4. Резкое уменьшение экскурсий грудной клетки, у многих больных дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмы.

5. Ограничение подвижности в позвоночнике в 3–4 плоскостях: сагиттальной (сгибание, разгибание), фронтальной (наклоны в стороны), вертикальной (ротация).

6. Анкилоз крестцово-подвздошных и межпозвонковых сочленений.

7. Поражение «корневых» (плечевых и тазобедренных) или периферических суставов. Тазобедренные суставы чаще поражены у больных, у которых заболевание началось в детском или подростковом возрасте. Периферические суставы поражены у 10–15 % больных, при этом вовлечены преимущественно крупные и средние суставы нижних конечностей по типу моно— или олигоартрита. Могут быть артриты: грудино-ключичный (обычно асимметричный), акромиально-ключичный, нижнечелюстной и синхондроз рукоятки грудины. Периферический артрит может у 20–25 % больных пройти бесследно.

Начальная, или ранняя. Небольшое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника или пораженных суставах вследствие болевого синдрома. Рентгенологические изменения могут отсутствовать или могут определяться нечеткости или неровности поверхностей крестцово-подвздошных суставов, очаги субхондрального остеосклероза и остеопороза, расширение или сужение суставных щелей.

Стадия умеренных повреждений. Умеренное ограничение движения в позвоночнике или в периферических суставах в результате развития воспаления, контрактур. Выявляют сужение крестцово-подвздошных суставных щелей или частичное анкилозирование указанных суставов, сужение межпозвонковых суставных щелей или признаки анкилоза истинных суставов позвоночника.

Поздняя стадия. Значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах вследствие развития их анкилоза. Костный анкилоз крестцово-подвздошных суставов, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

1-я степень — минимальная. Боли в позвоночнике и суставах конечностей преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам; СОЭ до 20 мм/ч, СРБ — слабоположительная реакция (+), ДФА до 0,22 ЕД.

2-я степень — умеренная. Постоянные боли в позвоночнике и суставах при их поражении, умеренная скованность по утрам; СОЭ 20–40 мм/ч, СРБ — положительная реакция (++), ДФА — 0,23 — 0,26 ЕД.

3-я степень — выраженная. Сильные боли в позвоночнике и суставах постоянного характера. При поражении периферических суставов могут быть субфебрильная температура тела, экссудативные изменения; СОЭ 40–50 мм/ч, СРБ — резко положительная реакция (+++), ДФА более 0,26 ЕД, фибриноген более 65 г/л.

Диагноз АС по данным Международного конгресса (1961, Рим):

1. Боль в нижнем поясничном сегменте позвоночного столба, его тугоподвижность, продолжающаяся свыше 3 мес. и не поддающаяся лечению покоем.

2. Боль и тугоподвижность (скованность) грудной клетки.

3. Ограничение движений поясничного отдела позвоночника.

4. Ограничение распространенных движений и разгибания в грудном отделе позвоночника.

5. Ирит и его осложнения.

6. Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.

7. Рентгеновские признаки синдесмофитоза: синдесмофитоз — оссификация наружных слоев межпозвонковых дисков.

Диагноз АС считается достоверным при наличии 4 из 5 диагностических критериев или шестого критерия в сочетании с любым другим.

Институт ревматологии РАМН рекомендует устанавливать диагноз анкилозирующего спондилоартрита на основании следующих признаков:

1. Боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении и длящаяся более 3 мес.

2. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу.

4. Двусторонний сакроилеит II–IV стадии.

Диагноз считается достоверным, если у больного имеется четвертый признак в сочетании с любым другим из первых трех.

Для определения подвижности поясничного отдела позвоночника применяют тесты:

· тест Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиками среднего пальца и полом составляет 0 — 10 см, а при анкилозирующем спондилоартрите значительно больше;

· тест Шобера: при наклоне больного вперед измеряют увеличение расстояния между двумя заранее отмеченными точками (первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, вторая располагается на 10 см выше первой). В норме при полном сгибании это расстояние увеличивается не менее чем на 4–5 см, при анкилозирующем спондилоартрите — значительно меньше;

· дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне IV межреберья на высоте вдоха и выдоха, разность между полученными цифрами в норме не должна быть меньше 5–6 см.