Инга Заболотных - Болезни суставов

Больных беспокоят боли и ограничение определенных активных движений икроножной мышцы и ее сухожилия, а также боли в области пятки при опоре на нее и при сгибании подошвы (талалгии). Движения в голеностопном суставе резко ограничены. Подъем стопы над площадью опоры осуществляется за счет сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Пациенты хромают из-за уменьшения времени опоры на пораженную конечность и преимущественной нагрузки на передний отдел стопы. Объем пассивных движений в голеностопном суставе не ограничен. Осмотр пораженной области выявляет уплотненное, болезненное сухожилие (ахиллит), а также припухшие, болезненные синовиальные сумки под и/или над сухожилием, под пяткой (ахиллобурсит) (Астапенко М. Г., 1989). В местах инсерции сухожилия на рентгенограмме определяют периостит и экзостозы, «шпоры», а также возможны утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей. Если ахиллодиния первична, голеностопный сустав интактен. При симптоматическом поражении сухожилия (гонорея, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, деформирующий остеоартроз) могут быть выявлены и свойственные основному заболеванию изменения в суставе.

Дифференциальная диагностика периартритов с неосложненным периартикулярным процессом, ревматоидным артритом и остеоартрозом представлена в табл. 17.

Таблица 17

Дифференциальная диагностика периартритов с неосложненными ревматоидным артритом и остеоартрозом

Массаж мышц, особенно при их атрофии в пожилом возрасте, несомненно, полезен, так как создает мышечный корсет, предотвращает разболтанность сустава. Но необходимо помнить, что массаж самого сустава и околосуставных тканей противопоказан. Массаж производят, обходя суставы. Именно при массаже сустава и околосуставных тканей травмируют околосуставной аппарат, вызывая увеличение отечности синовиальных сумок и влагалищ.

Лечение плечелопаточного периартрита включает ограничение нагрузки на плечевой сустав. В остром периоде показана временная иммобилизация плечевого сустава (ношение руки на перевязи).

Эффективны упражнения Кодмана. Наклон вперед, руки свободно свисают до пола, что позволяет под действием собственной тяжести расслабиться суставной капсуле. Наклон вперед, здоровая рука опирается на спинку стула, спина не испытывает напряжения. Вертикально опущенная больная рука совершает маятникообразные движения.

Лекарственная терапия включает НПВП, крем, содержащий 5 %-ный ибупрофен (долгит), втирать 3 раза в сутки в зону плеча. Инъекции ГК в субакромиальную или субдельтовидную сумку (с целью локального противовоспалительного эффекта и гидравлической препаровки тканей): гидрокортизон по 50 — 100 мг в сочетании с 5 — 10 мл 1–2 % раствора прокаина, триамцинолон по 10 мг в сочетании с раствором прокаина, артепарон, дипроспан на фоне обязательной антибактериальной терапии.

В особо тяжелых случаях, в том числе при синдроме «плечо — кисть», — кратковременный (3–4 нед.) прием кортикостероидных препаратов (преднизолон, начиная с 15–30 мг с последующим снижением дозы). В период уменьшения острых явлений при развитии ограничений функции плеча — грязелечение, аппликации 50 % раствора диметилсульфоксида (димексида).

Болевой синдром при периартритах купируют применением нестероидных противовоспалительных препаратов, отдавая предпочтение в пожилом возрасте целебрексу или вольтарену (диклофенаку натрия) по 100–300 мг/сут. При резко выраженном болевом синдроме и сопутствующих ИБС, артериальной гипертензии со спазмами коронарных и мозговых сосудов в пожилом возрасте целесообразно на 2–3 дня рекомендовать баралгин (спазмалгол, триган) по 1–2 таблетки 2–3 раза в день или трамал по 0,05 — 0,4 г/сут.

При наличии у пациентов язвенной болезни, гастродуоденита или эрозивного гастрита рекомендуют прием артротека (сочетание диклофенака с миопростолом, пополняющим запасы простагландинов, которые защищают слизистую желудка). Аналоги простагландина Е 1(мизопростол и риопростол) сами обладают активностью НПВП при отсутствии свойственных последним осложнений. Рекомендуют через 14 дней приема НПВП внутрь переходить на применение их гелей (вольтарен-эмульгель, ревмонгель, этогель, алором, перклюзоновая мазь). Существенно улучшает эффект гелей добавление к ним раствора ДМСО.

Необходимо учитывать, что полное снятие болевых ощущений при периартритах опасно, так как может способствовать чрезмерной перегрузке околосуставного аппарата. Длительный прием НПВП, особенно в пожилом возрасте, противопоказан вследствие возможных осложнений (кровотечения, гранулоцитопения, артериальная гипертензия). Кроме того, у пациентов старших возрастов возникает возможность ускоренного развития ОА, так как, уменьшая выработку простагландинов, НПВП нарушают местный кровоток, питание хондроцитов и продукцию протеогликанов.

Уменьшают осложнения терапии нестероидные анаболические вещества — витамины В 6, В 12, В 15, метилурацил, оротовая, аспарагиновая, фолиевая кислоты. Снижает проницаемость сосудистой стенки, а следовательно, способствует уменьшению отечности слизистых и серозных сумок витамин С (по 0,5 г/сут), лучше усваиваемый при параллельном приеме с витамином Р (рутином), по 1 таблетке 3 раза в день.

Уменьшают воспалительный процесс, отечность тканей антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил), которые можно использовать и как седативные средства. При нежелательности последнего эффекта можно назначить диазолин, фенкарол, трексил или фенистил. Их прием противопоказан при глаукоме.

Санацию очагов хронической инфекции (холециститов, панкреатитов, энтеритов), которые поддерживают воспаление периартикулярных тканей, проводят на фоне щадящей диеты. Она предполагает исключение острых блюд, солений, копченостей, алкогольных напитков, кофе, чая и ограничение соли, легкоусвояемых углеводов. Подобные пищевые ограничения будут также способствовать снижению веса больных, нагрузки на суставы и периартикулярный аппарат. Целесообразно использовать антибактериальную терапию сульфаниламидами продленного действия, нитрофурановыми препаратами (фуразолидин, фурагин), метронидазолом, хиноксидином, никодином. В пожилом возрасте дозы всех препаратов уменьшают на 1/3 — 1/4 от обычной терапевтической дозы.

При упорных периартритах или бурситах применяют новокаиновые блокады — внутрикожные, регионарные. Введение гидрокортизона опасно, особенно в пожилом возрасте. По данным А. Йетс (1990), периартикулярное введение стероидов, например в область ахиллова сухожилия или дегенеративного изменения «вращающей манжеты» плеча, может ускорить возникновение разрыва сухожилия с прогрессированием дистрофии или асептического некроза. Кроме того, введение гидрокортизона может способствовать переходу асептического процесса в гнойный с возможным развитием сепсиса (особенно без достаточного прикрытия антибактериальными препаратами).