Ольга Демичева - Сахарный диабет

2. Тиазолидиндионы (глитазоны)* : пиоглитазон, росиглитазон.

II. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина.

1. Прямая стимуляция (секретогены инсулина)**:

а) препараты сульфонилмочевины: гликлазид, глимепирид, гликвидон, глипизид, глибенкламид;

б) глиниды: репаглинид, натеглинид.

2. Глюкозозависимая стимуляция (эффект инкретинов)*:

а) агонисты рецепторов GLP-1: эксенатид, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид;

б) ингибиторы ДПП-4 (глиптины): ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин.

III. Препараты, замедляющие всасывание глюкозы в кишечнике.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы : [1]акарбоза.

IV. Препараты, повышающие выделение глюкозы с мочой.

Ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа (iSGLT-2) – глифлозины*: дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин.

V. Инсулины. [2]

• ультракороткого действия;

• короткого действия;

• средней продолжительности действия;

• длительного действия;

• смеси коротких (ультракоротких) и пролонгированных инсулинов.

Все перечисленные препараты могут назначаться как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях.

Все препараты для лечения сахарного диабета представлены ниже.

Для того чтобы понять принцип действия различных сахароснижающих препаратов, рассмотрим каждую группу в отдельности.

I. Препараты, снижающие инсулинорезистентность.

1. Бигуаниды: метформин.

Рис. 7. Механизм утилизации глюкозы клетками

2. Тиазолидиндионы (глитазоны) : пиоглитазон, росиглитазон.

Препараты этой группы называют еще «инсулин-сенситайзерами», т. е. повышающими чувствительность к инсулину.

Как известно, в основе развития СД2 лежит феномен инсулинорезистентности (рис. 7).

При этом чувствительность клеток к инсулину снижается, количество белков-транспортеров глюкозы уменьшается, и транспорт глюкозы внутрь клетки замедляется.

Единственный из представленных на рынке лекарственных препаратов бигуанид метформин ( глюкофаж, сиофор ) имеет многолетнюю историю эффективного и безопасного применения при СД2 и заслуженно считается препаратом первого ряда в лечении этого заболевания. Метформин применяют как в качестве монотерапии, так и в сочетании с любым из сахароснижающих препаратов. У него очень мало противопоказаний и нет серьезных побочных эффектов.

Тиазолидиндионы– сравнительно молодые лекарства для лечения СД2. В качестве монотерапии назначаются редко. Как правило, используются в комбинации с другими сахароснижающими препаратами.

II. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина.

1. Прямая стимуляция (секретогены инсулина):

а) препараты сульфонилмочевины: гликлазид, глимепирид, гликвидон, глипизид, глибенкламид;

б) глиниды: репаглинид, натеглинид.

Препараты этих подгрупп взаимодействуют непосредственно с бета-клеткой поджелудочной железы, повышая продукцию инсулина.

Препараты сульфонилмочевиныбыли первыми сахароснижающими таблетками для лечения СД2. Сегодня во всем мире эта группа препаратов выведена на вторую, иногда третью линию лечения. Но, увы, в России и сегодня каждый второй больной диабетом принимает манинил. Хорошо ли это? С одной стороны, – да, потому что манинил очень дешев, лечение обходится буквально в копейки, при этом сахароснижающий эффект манинила весьма силен. С другой стороны, манинил вызывает тяжелые и опасные гипогликемические состояния. Он необратимо связывается с бета-клетками поджелудочной железы и заставляет их вырабатывать инсулин даже тогда, когда сахар в крови уже снизился. Это свойство манинила чревато не только гипогликемиями, но и быстрым истощением и гибелью бета-клеток. Другие препараты сульфонилмочевины (амарил, диабетон, глюренорм) не столь агрессивны, но и они могут вызывать гипогликемии.

Глинидыпоявились на рынке сахароснижающих средств значительно позже препаратов сульфонилмочевины. В России их применяют довольно редко.

Итак, в настоящее время секретогены инсулина редко применяют в качестве первой линии при лечении СД2 из-за высокого риска гипогликемии. Но они успешно используются в качестве препаратов второй и третьей линии при комбинации сахароснижающих средств.

Эти препараты не рекомендуется комбинировать с сахароснижающими лекарствами, которые тоже обладают высоким риском гипогликемии, например с инсулином.

2. Глюкозозависимая стимуляция (эффект инкретинов):

а) агонисты рецепторов GLP-1: эксенатид, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид;

б) ингибиторы ДПП-4 (глиптины): ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин.

К этим подгруппам относятся препараты, механизм действия которых основан на эффекте инкретинов (мы говорили о нем в предыдущей главе).

В команде сахароснижающих препаратов эти лекарства появились сравнительно недавно. В настоящее время продолжается активная разработка новых лекарств этой подгруппы.

Агонисты рецепторов GLP- 1 обладают инкретиноподобным действием либо являются аналогами человеческого GLP-1. Препараты эффективны, безопасны, достоверно снижают массу тела. Единственный минус – в настоящее время агонисты рецепторов GLP-1 выпускаются только в инъекционных формах.

Ингибиторы ДПП-4обладают способностью блокировать кишечный фермент ДПП-4 (дипептидилпептидазу четвертого типа). Этот фермент является физиологическим разрушителем кишечных инкретинов. Поскольку при СД2 количество инкретинов уменьшается, остроумное решение блокировать фермент-разрушитель позволяет продлить период жизни инкретинов и усилить их действие на клетки поджелудочной железы, приводящее к снижению гликемии.

III. Препараты, замедляющие всасывание глюкозы в кишечнике.

1. Ингибиторы альфа-глюкозидазы: акарбоза.

Единственный представитель этой группы – акарбоза . Этот препарат блокирует фермент альфа-глюкозидазу, отвечающий за всасывание глюкозы в кишечнике, соответственно уменьшается и концентрация сахара в крови.

Препарат имеет низкую эффективность и применяется редко.

IV. Препараты, повышающие выделение глюкозы с мочой.

1. Ингибиторы натрий-глюкозных ко-транспортеров 2 типа (iSGLT-2) – глифлозины : дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин.