Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России принудительные меры медицинского характера применяются в целях усиления ответственности за преступления сексуального характера, совершенные в отношении несовершеннолетних (14-ФЗ), но химическая кастрация осуществляется лишь с согласия осужденного.

Часто они действуют в сочетании с законами о «гражданских обязательствах», которые позволяют штатам держать заключенных, осужденных за преступления сексуального характера, взаперти в больницах после истечения срока их наказания из-за опасности таких людей для общества. Некоторые преступники решаются на кастрацию, чтобы уменьшить нездоровые желания или продемонстрировать свою решимость предотвратить будущие преступления. Критики осуждают такую политику за ее принудительный характер. Они также говорят о значительном медицинском риске и побочных эффектах химической кастрации, а также необратимости хирургической процедуры.

При осмысленной оценке этичности кастрации – вынужденной и добровольной, хирургической и химической – необходимо учитывать ее эффективность. К сожалению, данные об эффективности этой процедуры неоднозначны. В ходе одного известного германского исследования, проведенного Рейнхардом Вилле и Клаусом Байером, выяснилось, что среди кастрированных лиц, в прошлом совершавших преступления сексуального характера, только три процента становились рецидивистами, тогда как среди некастрированных – 46 процентов. Однако анализ, проведенный Мэри Баркер и Родом Морганом из Великобритании, поставил под сомнение эффективность такого способа лечения. Они обратили всеобщее внимание на методологические проблемы во многих исследованиях. Так, некоторые исследователи приравняли людей, осужденных за добровольные гомосексуальные отношения, к тем, кто совершил преступления сексуального характера, тем самым создав неправильную группу испытуемых. Комплексный обзор существующих исследований, проведенный Линдой Вайнбергер и ее коллегами, позволил прийти к выводу, что кастрация «одна, без сопутствующих психологических изменений, может оказаться недостаточной мерой для уменьшения склонности к рецидиву у человека, который находится в обществе и подвержен соблазнам». Противоречивые данные также могут отражать многообразие мотивов среди людей, совершающих преступления сексуального характера. Одни совершают преступления из-за педофильских желаний, а другие делают это под влиянием гнева или наркотиков. Для последних, вероятно, кастрация окажется малоэффективной. Поскольку цель Уоррена состоит в том, чтобы избавиться от своих желаний, кастрация может ему помочь, однако эта процедура необратимо изувечит его тело.

Пытаться влиять на психику физическими вмешательствами почти всегда бессмысленно.

Поскольку Уоррен пользуется «Медикейд», возникает вопрос: нужно ли налогоплательщикам оплачивать его операцию? Уоррен может добиться оплаты операции, ссылаясь на медицинские показания: его желания вызывают сильный психологический стресс, к тому же более дешевой безопасной альтернативы нет. Или же он может делать упор на общественную безопасность. Вероятность того, что он претворит свои фантазии в жизнь, низкая (они мучают его десятилетиями, но он никогда не осуществлял их), но если он все же сделает это, то последствия будут разрушительными. Предотвращение случая насилия над ребенком стоит восемнадцати тысяч долларов. Кроме того, данная сумма значительно ниже стоимости содержания насильника в тюрьме или социальной помощи жертве. Критики могут заявить, что такая операция ничем не отличается от других дорогостоящих экспериментальных процедур, которые обычно не покрывает медицинская страховка.

Мэдди является активным членом городского сообщества сторонников модификации тела. У нее пирсинг в ушах, носу, бровях и многих других местах. Также у нее есть более сотни различных татуировок. Однако она очень хочет имплантировать в череп большой рог из стекловолокна, чтобы «быть похожей на динозавра».

Она записывается на прием к доктору Данике, известному пластическому хирургу. Мэдди хочет, чтобы доктор Даника имплантировал рог в ее череп хирургическим путем, и планирует оплатить процедуру наличными. Эта операция не лишена риска. Для ее проведения необходим общий наркоз, который несет в себе некоторую опасность. Кроме того, процедура может привести к большой кровопотере или инфекции. Подобные операции ранее не проводились, поэтому последствия могут быть неожиданными. Доктор Даника дает предварительное согласие на операцию, но ждет одобрения больничного комитета по этике.

Следует ли больничному комитету по этике одобрять эту новую процедуру?

У врачей всегда были сложные отношения с модификациями тела. Как защитники общественного здоровья, они отстаивают ограничения на проведение потенциально опасных процедур. Например, риск гепатита привел к тому, что в 1960-х годах группы врачей подписали петицию на запрет татуировок. В результате запрет был введен в Массачусетсе (1962–2000) и Нью-Йорке (1961–1997).

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В РФ запрета на татуировки, конечно, нет, но данная деятельность, согласно номенклатуре 804н, подлежит лицензированию. Другое дело, что это противоречит ФЗ о Защите конкуренции, ведь тогда право делать татуировки появится лишь у врачей-дерматологов и косметологов. Поэтому в России тату-салоны по-прежнему работают без получения лицензии.

Однако как члены гильдии, борящиеся за свой хлеб, врачи активно выступают за разрешение всех модификаций тела, которые могут проводить исключительно медицинские работники. В 1976 году Медицинская комиссия штата Арканзас начала юридическую битву с Эдной Хикс, косметологом, которая прокалывала уши в своем салоне. Медицинская комиссия утверждала, что пирсинг – это форма хирургии, поэтому его должны делать исключительно лицензированные врачи. Суды, однако, с этим не согласились. С того знаменательного случая появилось своеобразное разделение услуг. Пластические операции стали проводить лицензированные специалисты, а модификациями тела начали заниматься в основном сотрудники тату-салонов. И все же границы между этими двумя мирами остаются размытыми и субъективными.

Следует также отметить, что разграничить пластические операции и процедуры, необходимые по медицинским показаниям, бывает трудно. Например, чем следует считать восстановление груди после мастэктомии: необходимой операцией или элективной роскошью? Конгресс начал эти дебаты в 1998 году, приняв Закон о здоровье женщин и правах онкобольных. Закон обязал частные страховые компании, покрывающие стоимость мастэктомии, оплачивать и реконструктивную операцию.