Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

Доктор Лидгейт – невролог, ведущая частную практику. Одна из ее давних пациенток, пилот по имени Камилла, просит выписать ей стимулятор Big A, который обычно назначают только пациентам с редкими нарушениями сна и нарколепсией. «Все остальные пилоты принимают его, – объясняет Камилла. – Он помогает лучше концентрироваться в полете».

Улучшение способностей человека – это то, чем человечество занимается на протяжении веков. И редко кто сознательно откажется от такой возможности.

Доктор Лидгейт слышала от коллег, что к ним обращались с подобными просьбами, и знает, что стимуляторы обычно ненадолго улучшают концентрацию внимания. Однако данный препарат не одобрен для этой цели, и у Камиллы нет неврологических заболеваний или нарушений концентрации внимания. Иначе говоря, пациентка просит выписать ей препарат, который необходим не для лечения какого-либо отклонения, а для повышения способностей. Доктор Лидгейт уверена, что у Камиллы вряд ли разовьется зависимость и что пациентка не скрывает истинных причин потребности в данном препарате.

Следует ли доктору Лидгейт назначить Камилле стимулятор Big A?

Ноотропы – это препараты, улучшающие когнитивные функции. Они могут воздействовать на память, возбуждение и концентрацию внимания. Некоторые из них, например кофеин, уже широко используются. Другие, например стимулятор «Аддералл» и бодрящий агент модафинил, можно приобрести только по рецепту или на обширном черном рынке. Некоторым людям, особенно пациентам с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или нарколепсией, ноотропы помогают лечить заболевание и функционировать наравне со здоровыми. Остальным эти препараты иногда дают возможность добиться более высокой работоспособности. Тем не менее граница между лечением и улучшением способностей остается размытой.

Во многих ситуация прием ноотропов может приравниваться к обману. Например, некоторые специалисты по этике считают, что нужно запретить прием амфетамина во время подготовки к вступительным экзаменам (амфетамин в России является наркотиком и запрещен к употреблению и распространению в принципе, – прим. науч. ред. ), как запретили баскетболистам колоть стероиды, поскольку это дает некоторым абитуриентам несправедливое преимущество. Критики, конечно, отмечают, что подготовка к вступительным испытаниям связана со множеством других несправедливостей. Обеспеченные ученики нанимают репетиторов, не тратят время на подработку и легко могут найти тихое место для учебы, где никто не мешает. Почему нужно запрещать ноотропы, а не репетиторов, готовящих к экзаменам? Разумеется, услуги репетитора не сопровождаются медицинскими рисками, а прием амфетамина грозит множеством опасностей и побочных эффектов, включая развитие зависимости. Эти риски, возможно, оправдывают запрет на прием таких веществ только ради усиления когнитивных функций, но аргументы об опасности не стоит путать с аргументами о несправедливых преимуществах.

Вероятно, самая большая опасность ноотропов заключается в том, что пациенты могут чувствовать себя вынужденными их принимать. Из разговора Камиллы с доктором Лидгейт становится понятно, что от некоторых пилотов ожидают приема Big A, независимо от понимания долгосрочных рисков. Как говорится, потолок одного человека – это пол другого. Если широкое распространение Big A поднимет производительность пилотов до уровня, недостижимого для тех, кто не принимает ноотропы, то каждый, кто хочет управлять пассажирскими самолетами, фактически будет вынужден их принимать. Есть вероятность, что ноотропы создадут «новую норму», соответствия которой будут требовать от всех пилотов. Это может быть проблематичным для пилотов, но обнадеживающим для пассажиров, если окажется, что такие препараты действительно делают полеты безопаснее.

Каролина – шестидесятилетняя женщина, страдающая шизофренией. Ее уже более тридцати раз доставляли в психиатрическую больницу из-за паранойи, слуховых галлюцинаций и странного поведения. Как только состояние пациентки стабилизируют с помощью лекарств, симптомы исчезают, и Каролина возвращается в приют, где проживает. Однако из-за лекарств женщина чувствует себя «невосприимчивой» и «глупой» и отказывается принимать их добровольно. «Я лучше буду ненормальной, чем глупой», – говорит она одному из психиатров.

Однажды, сразу после выписки из больницы, продолжая принимать препараты и не испытывая симптомов, Каролина находит адвоката, который помогает ей составить документ под названием «предварительное распоряжение о психиатрической помощи». В этом документе она указывает, что, если у нее снова появятся симптомы, она не хочет, чтобы ей давали какие-либо препараты. Она готова позволить государству пожизненно госпитализировать ее, если это будет необходимо для защиты других людей и ее самой, но не хочет получать медикаментозное лечение ни при каких обстоятельствах. Каролина также записывает видео, которое прикладывает к документу. «Пожалуйста, не верьте мне, если я вдруг передумаю, – говорит она на видеозаписи. – Находясь в больнице, я иногда готова сказать или сделать что угодно, чтобы выбраться оттуда, но это говорит ненастоящая я». Адвокат Каролины просит двух психиатров оценить состояние женщины в момент подписания ей документа. Этот процесс записывается на видео. Оба психиатра приходят к выводу, что у женщины отсутствуют симптомы и она мыслит рационально.

Подписав документ, Каролина сразу же перестает принимать лекарства, и у нее появляются симптомы. Ее привозят в психиатрическую больницу, врачи которой обращаются в суд, чтобы добиться принудительного медикаментозного лечения. В данной юрисдикции отсутствует четкий юридический прецедент по этому вопросу.

Что должен сделать суд: удовлетворить желание Каролины или позволить врачам лечить ее?

Предварительные распоряжения, впервые предложенные соучредителем Amnesty International Луисом Катнером в 1969 году, стали неотъемлемой частью современного здравоохранения. Калифорния первая одобрила эти документы в 1976 году. Сегодня в каждом штате есть такой закон. В законе о самоопределении пациентов 1990 года Конгресс обязал больницы информировать пациентов о предварительных распоряжениях. Эти документы, часто принимающие форму распоряжения на случай смертельной болезни, содержат информацию о том, как пациенты хотят организовать свое лечение в случае утраты способности самостоятельно принимать решения.