Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

Поскольку «Medicare» и «Medicaid» оплачивают медицинские услуги малоимущим и престарелым людям, не имеющим возможности обратиться в частные страховые компании, отказ в оплате медицинских услуг людям, вовлеченным в рискованные виды деятельности, приведет к появлению травмированных пациентов, не имеющих возможности получить неотложную помощь. Согласно Закону о неотложной медицинской помощи и труде (1986), больницы не имеют права отказывать в медицинских услугах таким пациентам.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России больницы не имеют права отказывать никаким пациентам, особенно при острых и неотложных состояниях, они отражены в Приказе МРи388н. Это нарушения сознания; нарушения дыхания; нарушения системы кровообращения; психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц; болевой синдром; травмы любой этиологии, отравления, ранения(сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов); термические и химические ожоги; кровотечения любой этиологии; роды, угроза прерывания беременности.

Более того, даже если бы больницы имели право это делать на законных основаниях, отказ от оказания неотложной помощи не является оправданным с моральной точки зрения. Таким образом, вместо того чтобы сдерживать поведение людей или сохранять ресурсы, подход сенатора Чипсайда просто поднимет цену на оказание такой помощи в больницах, что в итоге приведет к росту сумм в счетах за медицинские услуги.

Еще одна возможная проблема, связанная с предложением сенатора Чипсайда, заключается в том, что подобный подход может сохранить «Medicare» и «Medicaid» меньше денег, чем ожидалось. Очень немногие люди, имеющие настолько низкий доход, чтобы пользоваться «Medicaid», занимаются пчеловодством, банджи-джампингом и другими опасными дорогими видами деятельности, которые так беспокоят сенатора. Кроме того, вряд ли найдется много пожилых людей, пользующихся услугами «Medicare», которые занимаются дельтапланеризмом. Безусловно, самые большие предотвратимые траты связаны с более обыденными рисками, такими как ожирение и курение. Кто-то утверждает, что можно предотвратить курение и переедание, если не оплачивать связанные с ними медицинские расходы. Тем не менее такой подход будет наказывать полных людей и курильщиков за проблемы со здоровьем, которые могут быть вне их контроля, и по этой причине такие люди будут приговорены к ухудшению состояния и даже смерти.

Райли и Норма – жители дома престарелых для страдающих деменцией. У обоих болезнь Альцгеймера, и они, как правило, не узнают друзей и родных и могут справляться лишь с самыми базовыми задачами. Кроме того, у Нормы ежедневно происходят нервные срывы, которые, вероятно, связаны с тревожностью и паранойей. Супруги Райли и Нормы умерли; их дети живут далеко, звонят редко и никогда не приезжают.

Однажды персонал дома престарелых замечает в Норме большие перемены. Она стала спокойнее, ее уже не мучает паранойя. Проходит шесть дней без единого нервного срыва. Вскоре персоналу становится известна возможная причина такого улучшения: Райли проникает в комнату Нормы каждую ночь после отбоя, и у пары происходит половой акт. Хотя ни Райли, ни Норма не могут дать осознанное согласие на секс, как поступают люди без нарушения когнитивных способностей, они оба, похоже, находят этот опыт успокаивающим и терапевтическим.

Если предположить, что риск чем-либо заразиться отсутствует, а риск травмы минимален, стоит ли персоналу позволить Райли и Норме продолжить вести половую жизнь?

Секс пожилых людей, а особенно пожилых пациентов с деменцией, долгое время был запретной темой в Соединенных Штатах. Это резко контрастирует с некоторыми европейскими странами, например Данией, где пациенты копенгагенского дома престарелых Thorupgaarden могут смотреть порнографию и пользоваться услугами проституток. В американских домах престарелых сексуальность обычно вызывает беспокойство и даже насмешки. Особенно это касается пациентов с когнитивными нарушениями. В 1996 году суд Огайо запретил мужу жительницы дома престарелых, перенесшей инсульт, оставаться у нее на ночь из страха, что тот может вступить с ней в «сексуальную близость» и спровоцировать судебное разбирательство в отношении учреждения. О Генри Рейхонсе, 78-летнем бывшем законодателе штата Айова, какое-то время писали все газеты, поскольку его обвинили в сексуальной активности с его пожилой женой, страдавшей болезнью Альцгеймера. Сторона обвинения утверждала, что Донна Рейхонс не имела возможности дать осознанное согласие, однако присяжные оправдали ее мужа. В США только несколько домов престарелых, таких как Hebrew Home в Ривердейле, разрешают секс между пациентами (в России не требуется согласие на секс юридически, – прим. науч. ред. ).

В случаях, когда пациенты страдают деменцией, главной проблемой является получение согласия. Однако согласие с его формальными стандартами является проблематичным, когда речь идет о пациентах с нарушением когнитивных способностей. Пожилые люди с деменцией не соглашаются в юридическом смысле на многие вещи: измерение давления, мытье, смену одежды, питание. Скорее, они «одобряют» эти действия либо улыбкой, либо проявлением энтузиазма, либо отсутствием сопротивления, даже если полностью не осознают, что делают и почему. Половая активность явно сложнее питания или просмотра телевизора, и общество стремится защитить уязвимых пациентов от недобровольных половых актов, которые приравниваются к сексуальному насилию. Колумнист журнала «Slate» Дэниел Энгбер поднял вопрос о «формальных исключениях из правил о согласии для супругов или давних партнеров». Кто-то считает, что в таких случаях достаточно простого одобрения – доказательства, что пациент готов вступить в половой акт и получает от этого удовольствие.

Секс для человека, в отличие от многих животных, имеет социальное значение, влияет на психологический комфорт.

Более сложными являются случаи двух пожилых людей с деменцией, таких как Норма и Райли, которые занимаются сексом друг с другом и, кажется, получают от этого удовольствие. Вопрос о том, как сохранить безопасность и достоинство, является непростым, но это не значит, что от пациентов необходимо требовать целомудрия. Чувства и желания третьих лиц, например супругов и детей пациентов, также могут оказаться проблемой. Должен ли дом престарелых сообщить родственникам Нормы и Райли об их отношениях? Могут ли их дети решать, стоит ли этим отношениям продолжаться? Газета «The New York Times» писала о романе между страдавшим деменцией мужем Сандры Дей О’Коннор, бывшей судьи Верховного суда, и пациенткой дома престарелых, которая тоже страдала деменцией. В газете, однако, открыто не говорилось об их сексуальной жизни. Судья О’Коннор в той стрессовой ситуации повела себя великодушно и поддержала мужа. Тем не менее легко представить себе супруга или супругу, которые не проявят подобного сочувствия.