Дэвид Шапиро - Динамика характера. Саморегуляция при психопатологии

Конечно, одержимые личности когда-то тоже испытывают общее подавление действия, нечто похожее на скованность или «паралич» (это общее место во всех личных сообщениях), которое в крайних случаях может действительно напоминать состояние кататонического ступора. Такая скованность иногда становится результатом особенно серьезных случаев одного из самых общих симптомов одержимости — нерешительности или, опять же, проявления ригидной педантичности, которая всегда находит недостатки или в худшем случае препятствует любой попытке действовать.

Один такой мужчина с явно выраженной одержимостью, будучи пациентом психиатрической клиники открытого типа, часто вставал на ближайшей к зданию развилке дорожек и, оставаясь неподвижным, долго смотрел на происходящее. Медицинский персонал, которому он встречался по пути, иногда действительно по ошибке принимал его за кататоника. Но он не был шизофреником; он лишь мучительно выбирал путь, которым ему «следует» идти, и никак не мог выбрать.

Мы рассмотрели сходство между одержимостью и кататонией, но вместе с тем должны рассмотреть кардинальные отличия этих состояний. Только что приведенный случай поможет нам по-разному описать различие между вызванным одержимостью серьезным подавлением волевого действия и подлинной кататонической скованностью. Конечно, мы можем сказать, что случай кататонической шизофрении — это просто крайняя степень нарушения.

Очевидно, что превентивные призраки, вызванные кататоником, зачастую еще дальше от реальности, чем неестественное беспокойство одержимой личности, а потому подавление волевого действия принимает более завершенную форму. Несмотря на склонность к обобщению, присущую тревожной одержимой личности, ее нерешительность и подавление действия обычно ограничиваются отдельными случаями, когда осознание индивидуального выбора становится неизбежным, а значит, обостряется сопутствующее рефлексивное ощущение действия. Именно такая ситуация описана в только что приведенном примере. (Было отмечено, что наблюдатель испытывал серьезное недоумение — Rapoport, 1989, — когда пациенты, страдающие одержимостью, могли испытывать особые затруднения, переступая через порог. Разумеется, проблема заключается не в пороге, а в принятии решения.) Но действие, которое является рутинным либо продиктованным правилами или обстоятельствами, у одержимой личности обычно не вызывает ни тревоги, ни затруднений. С другой стороны, для кататонического шизофреника самоосознание и подавление распространяются на все действия. Это отличие отражает другое, более фундаментальное отличие: по сравнению с одержимой личностью, у кататоника ригидность педантичности выражена значительно сильнее и достигает крайности. Как мы увидим, эта крайняя степень ригидности имеет другие симптоматические последствия. Но сначала нужно подробнее объяснить природу этой ригидности.

При ригидном самоуправлении человека внутренняя сила правил может принимать разные формы, причем эти формы могут использоваться в разной степени. Например, правила, которые ощущаются как нормы или «следует», могут все еще быть тесно связанными с реальными убеждениями и ценностями человека: великодушный человек может думать, что ему следует быть еще более великодушным. В таком случае и множество основанных на правилах установок оставляют широкие возможности для индивидуальной интерпретации. Этот случай соответствует типичной навязчивой установке, побуждающей к постоянной результативности, но, как правило, не обозначающей ее сущность или свойства. С другой стороны, внутренние правила также могут быть слишком точными или перфекционистскими в своих требованиях, и чем более точными и перфекционистскими они являются, тем мельче становятся ячейки их сети и тем меньше действий могут избежать обусловленных ими подавления и запретов. Если мы говорим, что у кататоника ригидная педантичность имеет более крайнее выражение, чем у одержимой личности, то тем самым подразумеваем, что педантичность кататоника является гораздо более взыскательной. Самым очевидным свидетельством этой взыскательной педантичности является экстенсивность и всеобщность его запретов. Именно это имеет в виду Ариети, говоря о своем кататоническом пациенте: «Каждое действие… становится нагруженным чувством ответственности. В каждом желаемом движении приходится видеть… моральную проблему» (Arieti, 1974, р. 161).

Но воздействие такой взыскательной педантичности выходит далеко за пределы ее собственной сферы. Тщательной проверке подвергаются не только более широкий диапазон поведения и мышления. Важнее другое: так как поведение и мышление подвергаются проверке, которая становится все более и более взыскательной в своем выявлении опасных и чудовищных мыслей или возможных ужасных последствий таких мыслей или действий, данная проверка постепенно становится предвзятой и неизбежно приводит к искажению и преувеличению возможностей и последствий выявленного нарушения правил. Это, в свою очередь, имеет дальнейшие последствия. Чем более жесткой и взыскательной становится проверка и чем более подробными и формальными становятся ее оценки, тем более неотложной (как в случае паранойи) становится идентификация таких возможностей. В итоге постепенно теряется полярность в отношениях субъекта с внешним миром, и вместо обычного суждения создается другой мир, где совершается чудовищно-опасное действие с ужасными последствиями.

Вот описание Сильвано Ариети симптомов его пациентки Салли, которые она ощущала перед попаданием в кататонический ступор: «Ей казалось, что маленькие частицы, или корпускулы, падают сверху на ее тело или вниз с ее тела. Она предпочитала не двигаться, так как боялась, что ее движения приведут к падению этих частиц… такая мысль заставляла ее бояться каждого движения… Она пыталась просить родственников тоже заняться исследованием, чтобы убедить ее в том, что этих падающих частиц нет» (Arieti, 1974, р. 148).

Повторяю, я предлагаю гипотезу, в соответствии с которой такая потеря полярности в отношении между субъектом и внешней реальностью в какой-то момент вызывает дезориентацию, и тогда вновь появившаяся тревога ускоряет воздействие уже усилившейся ригидности. Но, так или иначе, такая степень потери полярности позволяет нам еще лучше отличать паралич одержимой нерешительности от кататонического паралича.

Человек, которому присуща только одержимая добросовестность, все еще ощущает сомнения в действии, нерешительность, даже периодически испытывает состояние явного паралича или откровенного подавления действия как более или менее активные и произвольные (несмотря на его собственное осознание «паралича»). В обоих случаях ограничения действий, которые часто оправдываются рационализациями, не так отличаются между собой, чтобы полностью исключать всякое ощущение действия. В случае кататонии, наконец, так и оказывается. Ощущение подавления действия в итоге становится субъективно пассивным. Например, другой кататоник, пациент Ариети, чувствовал, что он «каменеет». Он «был как каменная статуя» (Arieti, 1974). Такой тип ощущения служит еще одним подтверждением не только действия, диктуемого правилами (rule-directed action), или скорее запрета на действие, но и правил, которые являются чрезвычайно ригидными и взыскательными.