Дэвид Шапиро - Динамика характера. Саморегуляция при психопатологии

Но, как и в связи с шизофренией, возникает сомнение, является ли на самом деле ослабленная связь с внешним миром мотивированным уходом от него, как это предполагается, или же этот уход — результат каких-то иных процессов. Ибо, повторяю, защитный отказ от волевых действий и переход к глубоко пассивной реактивности ослабенного и ограниченного действия и к соответствующим психологическим последствиям, видимо, существует и в шизоидном состоянии, и, видимо, это позволяет нам понять его симптомы. Такой взгляд позволяет понять, что дальнейшее углубление и усугубление пассивности может привести к развитию шизофрении.

Сейчас мне бы хотелось бы вернуться к интересному предположению Луиса Сасса относительно того, что шизофренический бред фактически сосуществует со способностью к реальному мышлению, формируя систему, которую Сасс называет «двойной бухгалтерией». Если такое предположение достоверно, оно кардинально повлияет на нашу концепцию шизофрении. Ибо наличие «двойной бухгалтерии» явно свидетельствует о том, что шизофрения не наносит ущерба и не разрушает обычную когнитивную сферу. Скорее, при шизофрении эта сфера продолжает существовать, но в каком-то смысле становится менее востребованной и частично замещается в сознании альтернативной системой идей.

Сасс нам напоминает о том, что «пациентка, настаивающая на том, что ее кофе отравлено спермой, спокойно его пьет, что Дева Мария или королева Англии продолжают… вести себя так же безропотно, как и другие пациенты» (Sass, 1992, р. 274). Нетрудно найти и другие подобные примеры: амбулаторный пациент-шизофреник, который заявляет, что живет, «работая, как Президент США», никогда не пропускает свои психотерапевтические сеансы в недорогой клинике. По существу, у нас есть много письменных свидетельств выздоровевших шизофреников, которые безусловно подтверждают наличие такой двойственной точки зрения.

Например, бывший пациент, больной кататонической шизофренией, с проявлениями бреда и галлюцинаций и не способный себя контролировать во время пребывания в клинике, говорит, что в течение всего этого времени у него «в голове всегда сохранялось чувство, что, в конце концов, все будет хорошо» (Angyal, 1950, р. 157).

Многие сообщения более подробны. Описывая свои ужасные ощущения в самом начале развития шизофрении, пациентка Рене говорит: «Тем не менее, я не верила, что мир должен рухнуть, в той мере, как я верила в реальные факты» (Sechehaye, 1968, р. 27).

О таком отчуждении сообщается не только в ретроспективе. Рассмотрим следующий диалог между пациентом-шизофреником, о котором упоминалось ранее, что часто ссылался на свою «президентскую работу», и его психотерапевтом [29] Сообщение доктора Меира Экштейна (Meir Ekstein). — Примеч. авт. :

Пациент: «Я должен вам сказать… Я думаю, что под вашей личиной скрывается множество людей».

Терапевт: «Вы сказали, что вы так думаете в отношении меня».

Пациент: «Но, конечно, я не верю, что это так. Я вижу вас прямо перед собой!»

Подобные свидетельства о наличии реалистичной точки зрения во время бреда встречаются нередко. Но ни одно из них не остается неизменным. Пациенты с шизофреническим бредом, которые выполняют в клинике вспомогательную работу, как обычные люди, часто пассивно следуют указаниям, и нельзя сказать, насчет чего у них будут появляться реалистичные суждения. По этой причине пациенты с бредом часто могут примиряться со своим положением во время бреда, например, настаивая на том, что они находятся в клинике инкогнито или оказались здесь согласно особому предписанию, обусловленному специальной миссией, которую они выполняют. Например, пациент-шизофреник Энжиля «был убежден в том, что его помещение в клинику было просто еще одним испытанием, которое он должен пройти» (Angyal, 1950, р. 154). Наконец, есть некоторые шизофреники, которые вообще не проявляют никаких признаков присутствия у них «двойной бухгалтерии», не выполняют вспомогательную работу в клинике, живут как обычные люди и могут, например, убежать из города в ужасе перед своими воображаемыми преследователями. А некоторые шизофреники даже в период приема медикаментов, повышающих психическую активность, остаются вообще безучастными. Поэтому в дальнейшем при рассмотрении «двойной бухгалтерии» мы будем обращаться к двум совершенно разным видам свидетельств. Наверное, это не должно вызывать удивления; в конечном счете, мы знаем, что существует огромное разнообразие состояний шизофрении.

В концепции «двойной бухгалтерии» содержится два предположения. Согласно первому из них, наличие бреда не отражает нарушения когнитивного процесса, а является альтернативным процессом формирования идей и альтернативного отношения к внешнему миру. Наверное, это предположение можно было бы считать тривиальным, если бы оно не подкреплялось вторым предположением. В соответствии с ним такой альтернативный процесс формирования бредовых идей, по существу, совмещается с одновременным формированием более-менее обычных суждений и реалистичного отношения к внешнему миру, по крайней мере в практической жизни.

Согласно первому предположению, бред недостоверен в смысле обычного суждения. Это не ошибочная вера и не ложное суждение, как полагают многие психологи; бред вообще не имеет отношение к вере. По мнению Сасса, бред следует соотносить не с верой, а с отсроченным недоверием. Можно было бы в чем-то уточнить более важные понятия: бред отражает отсроченность обычного суждения, а вместе с ним — и его субъективного содержания. Это замечание вызывает интерес и, возможно, кое-что проясняет, ибо, как я уже отмечал ранее, он несомненно характеризует случай одержимого беспокойства или сожаления.

Когда мы слышим, что человек, страдающий одержимостью, думает о том, что дверь, которую он запер, может оказаться не запертой и что замок следует проверить еще раз, мы, конечно же, понимаем, что его мысли отражают не нарушение и не искажение когнитивного процесса, а альтернативный процесс. Обычное суждение приостанавливается, может быть, на время, и во всяком случае только в отношении данной субъективной сферы. Естественно, мы полагаем, что этот человек сохраняет способность реалистично рассуждать в других областях. Фактически, в данном случае мы можем вполне ясно описать альтернативу, то есть процесс одержимого мышления, и его связь с реальностью. Мы знаем, что одержимое беспокойство («наверное, дверь все еще открыта») отражает требования предосторожности, характерные для ригиднодобросовестной установки. Требования этой установки препятствуют нормальному взгляду на внешнюю реальность. Они препятствуют функционированию нормального когнитивного процесса или, по крайней мере, опоре на него.