Дэвид Шапиро - Динамика характера. Саморегуляция при психопатологии

Для всех разновидностей психопатологии характерно наличие самоотчуждения. Его появление — неизбежное последствие ограничений, характерных для динамики психопатологии, которые предотвращают тревожность. Поэтому от невротичных пациентов, пришедших на психотерапию, можно услышать, например, такое: «Зачем я это делаю?»; «Я хочу уйти, но мне что-то мешает»; «Мне кажется, я ее люблю, но не уверен в этом».

Всем формам психопатологии присуща некая потеря человеком ясного ощущения того, что он реально чувствует, хочет и даже что собирается делать. Кроме того, теряется ясное представление о том, что человек собирался делать, что предпочел сделать, что делает и что сделал. Так называемое снижение ощущения действия (Schafer, 1976) или индивидуальной ответственности (Kaiser, 1955/1965) или так называемое снижение самоуправления (Shapiro, 1981) бросается в глаза при симптоматическом поведении, которое ощущается странным и не связанным с субъектом действия, как это проявляется в навязчивых ритуальных действиях, а в более радикальном виде — при паранойяльных галлюцинациях. Но вместе с тем, очевидно, что некоторые люди не признаются в своих намерениях, искренне говоря: «Я не знаю, как это произошло, я не собирался делать ей больно» или: «Я продолжаю с ним встречаться, хотя на самом деле не хочу этих встреч; это похоже на зависимость». Утрата или ослабление способности человека совершать действия не ограничиваются конкретными симптомами и конкретным поведением. Можно было бы сказать, что они определяют симптоматическое поведение, но в той или иной форме и в той или иной мере они все время существуют в психопатологии. При этом снижается не только субъективное ощущение действия. Индивидуальная утрата способности к действию связана с неким реальным ограничением ши ослаблением волевого действия.

В этом нет ничего особенно примечательного. Самоосознание и ощущение совершения индивидуального действия становятся особенно острыми в процессе совершения или ожидания волевого действия. Именно поэтому конфликт между мотивациями и порожденная им тревога являются особенно сильными. Потеря или ослабление ощущения действия и последующее появление опережающей тревожности прекращается при реальном воздействии процесса волевого самоуправления.

Например, некоторые люди обычно действуют по ситуации; они избегают строить серьезные планы, осознавать последствия своих действий и, видимо, вообще избегают установки действовать намеренно. Их ситуативное действие позволяет с легкостью избегать ответственности или серьезных намерений именно потому, что таким образом укорачивается и сам волевой процесс, и их переживание этого процесса. У людей с ригидным характером, напротив, существует постоянная внутренняя опора на нормы или на «следует»; осознание авторитета этих «следует» ограничивает направление воли или как-то иначе ослабляет ощущение действия или выбора.

Фактически, можно сказать, что все формы психопатологии характеризуются особой зависимостью от факторов, которые можно было бы назвать доволевыми типами действий, а именно — ригидным или пассивно-реактивным типом действий, которые возникают на ранней стадии развития, вызывая предвосхищающую тревожность, снижающую интенсивность переживания действия. Я буду употреблять понятие «доволевое действие» на протяжении всей книги, описывая и ссылаясь на эти типы действий и связанные с ними установки. Но при этом, применяя это понятие по отношению к психопатологии взрослого человека, я не говорю о регрессии. Хотя эти типы действий появились на ранней стадии развития и в процессе развития сменились более полноценным волевым самоуправлением, они никогда не исчезают полностью. Они сохраняются в поведенческом репертуаре всех взрослых, причем, как правило, адаптивно видоизменяются. И я также не имел в виду, что эти типы действий в каком-то особом смысле формируют базовые или элементарные типы психопатологии. Действительно, они слишком перекрываются между собой, чтобы считаться отдельными, элементарными и дискретными, а в самой крайней своей форме — при шизофрении — они переходят один в другой; крайняя ригидная реактивность становится крайней пассивной реактивностью. Тем не менее это примеры основных типов действий, в которых нормальные процессы волевого самоуправления и нормальное ощущение волевого действия или поступка или индивидуальной ответственности снижены и, соответственно, возникает чувство предвосхищающей их тревоги.

На данный момент мы не можем с уверенностью что-либо утверждать об этиологии психопатологии не только в самых общих чертах, но и в отношении отдельных типов психопатологии. Действительно, изучение причин психопатологии имело свои проблемы — кто-то назвал бы такое изучение поглощенностью причинами (Sass, 1994). Исторически сложилось так, что существовала склонность к слишком упрощенному пониманию выявленных причин и источников разных форм психопатологии: и с точки зрения психологии, и с точки зрения биологии. Специфические причины и источники подвергались обсуждению, при этом внимание участников дискуссии переключалось с одного источника на другой, прежде чем удавалось установить фундаментальную причину или природу патологии. Так, например, в последние годы при исследовании серьезных расстройств психики (но все же не являющихся психозами) основной акцент в психоанализе был сделан на предполагаемых нарушениях в развитии ребенка на очень ранней, «доэдиповой» стадии, особенно на его отношениях с матерью в младенчестве и раннем детстве. Эта концентрация внимания вызвала серьезные обсуждения: к какой стадии развития следует отнести источник данной патологии — к «эдиповой» или «доэдиповой». При этом не было твердых доказательств в пользу той или иной точки зрения, и сами определения патологии были очень размытыми и неоднозначными. Вполне возможно, что само понятие патологии взрослого человека включало в себя предубеждения, обусловленные преждевременными выводами в отношении той или иной биологической или психологической причины патологии, связанной со стадией развития.

Любая психопатология представляет собой сложную картину, в которой нелегко отделить фундаментальные факторы от факторов, которые только бросаются в глаза. В качестве самого яркого примера можно привести обсуждение состояния anorexia nervosa. С точки зрения приверженности пациенток соблюдению диеты и сохранению веса это состояние обычно называется нарушением пищевого поведения. В самых первых психоаналитических исследованиях анорексии аналитики искали ее патогенные источники в конфликте инфантильных влечений, преимущественно в оральной фиксации. Этот симптом интерпретировали как бессознательное отвержение орального зачатия. Но соблюдение пациентками диеты и сохранение ими веса дали возможность проявиться совершенно иным целям и установкам, а с точки зрения самой последней концепции анорексию относят к навязчивому, даже фанатичному перфекционизму и аскетизму. Естественно, это более характерологическое понимание направляет наш этиологический интерес в совершенно иное русло.