Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Неужели таких результатов можно достичь с помощью одних лишь бесед? Давайте присмотримся к городу Ла-Кросс в штате Висконсин. Его престарелые жители тратят на врачей и лекарства необычайно мало по сравнению с обычными медицинскими расходами в последние годы жизни. По данным Medicare , в последние полгода они проводят в больнице вдвое меньше времени, чем в целом по стране, при этом нет никаких признаков, что это из-за того, что врачи или сами пациенты решают досрочно прекратить лечение. Показатели по курению и ожирению у горожан близки к средним, но продолжительность жизни превышает среднестатистическую в США на год.

Я поговорил с Грегори Томпсоном, реаниматологом из Лютеранской больницы Гундерсена, во время его дежурства в реанимационном отделении. Дело было вечером; доктор показал мне список больных. По большей части обычные пациенты из палаты интенсивной терапии – тяжелобольные, проживавшие самые трудные дни своей жизни. Вот девушка с полиорганной недостаточностью из-за тяжелейшей пневмонии, вот мужчина за шестьдесят с прободением кишечника, которое вызвало неукротимую инфекцию и спровоцировало инфаркт. Однако в моей больнице в реанимации преобладают другие случаи, а здесь ни у кого не было смертельной болезни, никто не сражался с метастатическим раком в терминальной стадии, неизлечимой сердечной недостаточностью или старческой деменцией.

Томпсон заметил, что, если хочешь понять, что происходит в Ла-Кроссе, нужно вспомнить события 1991 года, когда местные органы здравоохранения запустили систематическую кампанию, в рамках которой медработники должны были обсуждать с больными их пожелания, касающиеся последнего периода жизни. Не прошло и нескольких лет, как у всех пациентов больниц и обитателей домов престарелых и пансионатов для пожилых появилась обязательная процедура: сесть и обсудить вопросы умирания и смерти со знающим человеком. А потом заполнить бланк, где нужно было выбрать варианты ответов на четыре главных вопроса. Вот что спрашивали у людей, находящихся на этом этапе жизни:

Хотите ли вы, чтобы вас реанимировали в случае остановки сердца?

Хотите ли вы, чтобы к вам применяли агрессивные реанимационные процедуры – интубацию и искусственную вентиляцию легких?

Хотите ли вы, чтобы вас лечили антибиотиками?

Хотите ли вы, чтобы вас кормили через зонд или капельницу, если вы не сможете есть самостоятельно?

К 1996 году у 85 % из тех, кто умирал в Ла-Кроссе, было готово подобное письменное распоряжение – раньше таких было всего 15 %, – и врачи практически всегда знали, чего хотел больной, и следовали его воле [106] B. J. Hammes Having Your Own Say: Getting the Right Care When It Matters Most. CHT Press, 2012. . Томпсон сказал, что введение этой системы заметно облегчило его работу. Но не потому, что каждый раз, когда к нему попадал больной, у врача были наготове подробные инструкции. “Это же не в камне высечено”, – заметил доктор. Несмотря на все “да” и “нет”, которые люди пишут на бумаге, всегда есть масса сложностей и нюансов. “Дело скорее в том, что нам не приходилось обсуждать это с больным уже в реанимации: очень часто оказывалось, что беседа уже проведена заранее и все готово”.

Естественно, на одни и те же вопросы разные больные давали разные ответы в зависимости от причин госпитализации: одно дело – роды, другое – осложнения болезни Альцгеймера. Однако система, принятая в Ла-Кроссе, означает, что люди обычно уже обсудили все, что они хотят и чего не хотят, до того, как с ними или с их родными случилась беда. Если же пожелания выражены недостаточно определенно, по словам Томпсона, то и тогда “родственники тоже гораздо охотнее идут на диалог”. Главное – именно беседа, а не список вопросов и ответов. Именно беседа снизила медицинские расходы в Ла-Кроссе вдвое по сравнению со средними показателями по стране.

Как мы видим, все просто – и все сложно.

Как-то раз зимним субботним утром я разговаривал со своей пациенткой, которую прооперировал накануне вечером. Ей планово удаляли кисту яичника – и в ходе операции гинеколог обнаружил, что у больной рак кишечника с метастазами. Меня как заведующего хирургическим отделением вызвали, чтобы решить, что делать. Я удалил участок кишки с крупными опухолевыми разрастаниями, но рак распространился уже по всему организму. Убрать все я не мог.

После операции я пришел знакомиться с больной. Пациентка уже знала от ординатора, что у нее опухоль и что ей вырезали часть кишечника. Да, сказал я. Мне удалось устранить “основную область поражения”. Я объяснил, какую часть кишки пришлось удалить, как будет проходить период реабилитации… Словом, рассказал ей обо всем – кроме одного: насколько далеко зашел у нее рак.

Но тут я вспомнил, как я смалодушничал, когда говорил с Сарой Монополи, вспомнил, как часто мы, врачи, согласно данным исследований, ходим вокруг да около. Так что когда пациентка попросила меня подробнее рассказать, что это была за опухоль, я объяснил, что рак затронул не только яичники, но и лимфоузлы. Сказал, что удалить все метастазы невозможно. Но тут же поймал себя на том, что стараюсь всячески смягчить собственные слова. “Мы пригласим онколога, – суетился я. – Химиотерапия в таких случаях обычно очень эффективна”.

Больная молча слушала, уставившись в одеяло, которым было прикрыто предавшее ее тело. Потом подняла глаза на меня:

– Я умру?

Меня так и передернуло.

– Нет-нет! – вскричал я. – Нет, конечно!

Через несколько дней я предпринял еще одну попытку. “Однозначного метода лечения не существует, – говорил я. – Но есть методы, позволяющие надолго взять болезнь под контроль”. И пояснил, что наша цель – “по возможности продлить вашу жизнь”.

Потом я долго наблюдал ее – прошли месяцы, а потом и годы. Больная начала химиотерапию. Лечение помогло. Развитие болезни удалось остановить, и по состоянию на сегодня болезнь под контролем. Как-то раз я спросил пациентку и ее мужа, что они думают о наших первых беседах. Они вспоминали о них без особой теплоты.

– Вы тогда сказали: “продлить вашу жизнь” – и это прозвучало… как… – Пациентка явно хотела отозваться обо мне как можно более деликатно.

– Как обухом по голове, – подсказал муж.

– Да, очень резко, – кивнула она. У нее было такое чувство, сказала она, будто я столкнул ее в пропасть.

Я поговорил об этом со Сьюзен Блок – специалистом по паллиативной медицине из моей больницы. У нее за плечами – сотни подобных трудных разговоров. Сьюзен известна по всей стране, она одной из первых начала обучать врачей и других медицинских работников тому, как обсуждать вопросы, связанные с приближением смерти, с самими больными и их родными. “Постарайтесь осознать, что беседа с больным и его родными – это тоже медицинская процедура, – сказала мне Сьюзен. – Чтобы провести ее как следует, требуется не меньше мастерства, чем для хирургической операции”.