Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Нейрохирург из Кливлендской клиники нарисовал более сложную картину. Он предложил ту же самую операцию, но не настаивал, что ее нужно делать срочно. Он сказал, что хотя некоторые опухоли спинного мозга прогрессируют быстро, однако он видел немало и таких, которые развиваются очень медленно и постепенно. Это может длиться годами. Он не считал, что, если у отца сейчас онемела кисть руки, это может в одночасье превратиться в полный паралич. Поэтому вопрос состоял в том, когда следует вмешаться, и хирург полагал, что операцию следует делать не раньше, чем самочувствие отца станет для него невыносимым и он сам захочет лечиться. С другой стороны, по поводу риска этот хирург был настроен не так оптимистично, как его коллега из Бостона: он считал, что операция сама по себе может привести к полному параличу или смерти и вероятность этого составляет 25 %.

Мой отец, сказал врач, должен определиться – образно говоря, прочертить на песке линию, до которой он готов дойти. Может быть, симптомы уже сейчас так тяжелы, что он хочет немедленно оперироваться? Или он предпочтет подождать, пока болезнь не помешает ему работать? Или до тех пор, пока у него не откажут ноги?

Все это плохо укладывалось у нас в голове. Моему отцу множество раз приходилось сообщать своим пациентам подобные плохие новости: что у них, например, рак предстательной железы и им предстоит сделать столь же ужасный выбор. А сколько раз я делал это сам? И тем не менее новости совершенно нас подкосили. Ни тот ни другой из хирургов не сказал, что опухоль смертельна, однако ни тот ни другой не пообещал и удалить ее полностью. Речь шла лишь о “декомпрессии”.

Теоретически человек должен принимать решения в вопросах жизни и смерти рационально, на основании анализа фактов. Однако в этом случае факты предстали перед нами не полностью: в них было множество пробелов, слишком много неопределенности. Опухоль редкая. Точных прогнозов сделать нельзя. Чтобы сделать выбор, нужно было как-то заполнить пробелы – и отец заполнил их страхом. Он боялся опухоли, боялся того, что она с ним может сделать, но боялся и предложенных решений. Он и представить себе не мог, что ему вскроют спинномозговой канал. И ему было трудно доверять хирургам, собиравшимся провести операцию, механизма которой он не понимал и которую не смог бы сделать сам. Он задал врачам множество вопросов о технике этой операции. Какой инструмент вы применяете, чтобы войти в спинномозговой канал? Пользуетесь ли микроскопом? Как разрезаете опухоль? Как прижигаете кровеносные сосуды? Не повреждает ли прижигание нервные волокна спинного мозга? Мы в урологии применяем для контроля кровотечения предстательной железы такие-то и такие-то инструменты, может быть, лучше взять их? Нет? А почему?

Нейрохирургу из моей больницы отцовские вопросы пришлись не по душе. На первые два он ответил без труда. Но потом стал терять терпение. Он держался, как и положено светилу, – властно, самоуверенно, деловито, всем своим видом показывая, что он человек занятой. Послушайте, сказал он отцу, опухоль опасна. Он, нейрохирург, обладает обширным опытом лечения таких опухолей. Больше ни у кого такого опыта нет. Моему отцу придется решить, хочет ли он делать что-то с этой опухолью. Если да, нейрохирург готов ему помочь. Если нет – это его выбор.

Когда врач договорил, отец не стал больше ничего спрашивать. Но уже решил для себя, что этот человек не будет его оперировать.

Нейрохирург из Кливлендской клиники по имени Эдвард Бензел источал не меньшую уверенность в себе. Однако он понял, что вопросы отца вызваны страхом. Поэтому он не пожалел времени, чтобы ответить на них – даже на те из них, которые его наверняка раздражали. При этом он присматривался к отцу. И в какой-то момент сказал, что, судя по всему, отец больше боится операции, чем того, что может сотворить с ним опухоль.

Отец ответил: да, так оно и есть. Он не хочет рисковать собственной способностью оперировать пациентов, согласившись на лечение с сомнительной эффективностью. Хирург заметил, что на месте моего отца он чувствовал бы себя так же.

Доктор Бензел умел смотреть на пациентов так, что они понимали, что он на них действительно смотрит. Он был выше моих родителей на несколько дюймов, однако сел так, чтобы смотреть им в глаза. Повернул кресло от компьютерного монитора, чтобы сидеть прямо напротив пациента. Когда мой отец говорил, доктор не ерзал, не выказывал признаков нетерпения, вообще никак не реагировал. У него была привычка типичного жителя Среднего Запада: когда собеседник договорит, надо не отвечать сразу, а выждать полсекунды: вдруг тому еще есть что добавить. У доктора Бензела были маленькие темные глаза за очками в тонкой металлической оправе, густая короткая седая эспаньолка, усы щеточкой, скрывавшие верхнюю губу, и блестящая лысина. Догадаться, о чем он думает, можно было разве что по морщинкам на высоком лбу.

Наконец, доктор вернул разговор к главной теме. Да, опухоль вызывала у него беспокойство, однако теперь доктор лучше понимал, что на самом деле тревожит моего отца. И он полагал, что у отца еще есть время подождать и посмотреть, как будут прогрессировать симптомы. Отец может отложить операцию до тех пор, пока не поймет, что она в самом деле нужна. Отец решил довериться мнению доктора Бензела и продолжать консультации. Родители запланировали, что вновь приедут к нему на прием через несколько месяцев, а если состояние отца резко изменится за это время, они позвонят.

Почему отец выбрал доктора Бензела? Просто потому, что тот нарисовал более оптимистичную, не такую тревожную картину того, что будет происходить по мере развития опухоли? Может быть. Такое случается. Пациенты стараются выбирать более оптимистичные прогнозы – даже если для этого приходится выбирать врачей, которые с большей вероятностью ошибаются [114] J. C. Weeks et al. Patients’ Expectations about Effects of Chemotherapy for Advanced Cancer // New England Journal of Medicine 367 (2012): 1616–1625. . Только время покажет, кто из хирургов был прав. Однако Бензел попытался выяснить, что больше всего тревожит отца, а для отца это было очень важно. Уже к середине разговора он решил, что Бензелу можно доверять.

В конце концов именно Бензел и оказался прав. Шло время, отец не замечал никаких перемен в симптомах. И даже решил отложить повторный прием. Так что в кабинет Бензела он вернулся лишь через год. Отцу снова сделали МРТ, и выяснилось, что опухоль продолжает расти. Однако физический осмотр не выявил никаких изменений ни в силе, ни в чувствительности, ни в подвижности. Поэтому врачи решили ориентироваться в первую очередь на самочувствие отца, а не на картинки. В заключении по МРТ говорилось о страшных вещах – например, о том, что “на изображении видно существенное увеличение размера новообразования в спинномозговом канале на уровне спинного мозга и среднего мозга”. Но при этом месяц шел за месяцем, а образ жизни отца практически не менялся.