Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Примерно в те же месяцы, когда мой отец приехал на прием к Бензелу, меня пригласили осмотреть женщину 72 лет, у которой был рак яичника с метастазами. Ко мне в приемный покой она попала, потому что у нее началась рвота. Звали больную Джуэл Дуглас, а когда я просмотрел ее медицинскую карту, то обнаружил, что лечится она уже два года. Первым симптомом рака стало у Джуэл ощущение вздутия в животе. Она обратилась к гинекологу, а тот сделал ей УЗИ и обнаружил новообразование размером с детский кулачок в области малого таза. В операционной выяснилось, что это рак яичника, распространившийся на всю брюшную полость. Мягкие губчатые опухоли испещрили матку, мочевой пузырь, кишечник, брюшину. Хирург удалил оба яичника, всю матку, половину кишечника и треть мочевого пузыря. На протяжении трех месяцев Джуэл проходила курс химиотерапии. При таком лечении большинство больных раком яичника на той же стадии проживают еще два года, а треть – больше пяти [116] Ovarian Cancer // online American Cancer Society guide, 2014; http://www.cancer.org/cancer/ovariancancer/detailedguide . . Около 20 % больных удается полностью вылечить. Джуэл надеялась попасть в число этих счастливиц.

В карте говорилось, что химиотерапию она переносила хорошо. У нее выпали волосы, но в остальном она ощущала разве что повышенную утомляемость. Прошло девять месяцев, и КТ не показала ни следа опухолей. Однако через год сканирование выявило еще несколько мелких опухолей – болезнь вернулась. Джуэл не чувствовала никаких симптомов, опухоли были крошечные, считаные миллиметры, но все же они появились. Онколог начал новый курс химиотерапии другим препаратом. На этот раз у Джуэл возникли более неприятные побочные эффекты – стоматит и жгучая сыпь по всему телу, однако с ними удалось отчасти справиться различными средствами. Новое сканирование показало, что препарат не помог. Опухоли росли. У Джуэл появились стреляющие боли в области таза.

Она перешла на третий химиотерапевтический препарат. Этот подействовал лучше: опухоли уменьшились, боли в области таза прошли, – однако побочные эффекты также оказались гораздо тяжелее. В карте говорилось, что у Джуэл была ужасная тошнота, которую не удавалось снять никакими лекарствами. Слабость была такая, что она часами не могла встать с постели. У нее началась аллергия – сенная лихорадка и страшный зуд, – и пришлось принимать стероидные препараты. Один раз у Джуэл возникла такая одышка, что она была вынуждена вызвать скорую и поехать в больницу. Обследование показало, что у нее легочная эмболия, как у Сары Монополи. Ей стали ежедневно делать уколы препаратов, разжижающих кровь, и только тогда она постепенно снова смогла нормально дышать.

Потом начались колики – боли в животе, словно там скопились газы. И рвота: никакая пища в организме Джуэл не задерживалась – ни твердая, ни жидкая. Джуэл позвонила лечащему онкологу, тот снова назначил КТ. Оказалось, что из-за метастазов у Джуэл возникла непроходимость кишечника. Из радиологического отделения ее отправили в отделение скорой помощи. А я был дежурным хирургом, и меня вызвали посмотреть, что тут можно сделать.

Мы с рентгенологом посмотрели снимки, но не смогли понять, как именно рак вызвал непроходимость кишечника. Иногда бывает, что петля кишечника зацепляется за опухоль и перекручивается, но такое осложнение в принципе может и само пройти, надо просто подождать. А может быть, кишечник физически пережат новообразованием, и тогда помочь может только операция – либо удалить новообразование, либо обойти участок обструкции. Но в любом случае это тревожный сигнал: значит, рак прогрессирует, несмотря на уже третий курс химиотерапии.

Я пошел поговорить с Джуэл Дуглас, раздумывая, как обрушить на нее все это и о чем умолчать. Медсестра поставила ей капельницу, а интерн ввел через нос в желудок метровую трубку, через которую откачали уже пол-литра желчно-зеленой жидкости. Назогастральный зонд не просто причиняет неудобства, это настоящее орудие пытки. Люди, в которых со всех сторон навтыкали всякой всячины, обычно не слишком расположены к беседе. Но когда я представился, Джуэл улыбнулась и попросила меня повторить, как меня зовут, чтобы хорошенько запомнить и правильно произносить мои имя и фамилию. Рядом в кресле сидел ее муж – он был задумчив и старался молчать, предоставив говорить жене.

– Насколько я понимаю, я крепко влипла, – сказала Джуэл.

Она принадлежала к породе людей, которым удается даже с трубкой в носу сохранить аккуратную прическу, – у нее была изящная стрижка. Джуэл надела очки, разгладила одеяло, чтобы оно лежало красиво и опрятно. В сложившихся обстоятельствах ей было очень важно сохранить достоинство.

Я спросил, как она себя чувствует. Зонд очень помог, ответила Джуэл. Тошнота заметно уменьшилась. Я попросил ее пересказать, что ей сообщили.

– Ну, доктор, похоже, опухоль закупорила мне кишечник, – ответила она. – Потому-то, что ни проглотишь, все выскакивает обратно.

Мрачную реальность она описала предельно точно. Никаких трудных решений нам пока не нужно было принимать. Есть шанс, сказал я, что кишка просто загнулась вокруг опухоли и за день-другой расправится сама. Но если нет, придется обсудить другие варианты – например, хирургическую операцию. Однако пока что можно подождать.

Мне не хотелось до поры до времени затрагивать более сложный вопрос. Я мог бы поторопить события и прямо сообщить больной, что при любом развитии событий непроходимость кишечника – тревожный симптом. Рак убивает людей по-разному, и один из способов – он постепенно лишает их возможности есть. Но Джуэл не знала меня, а я не знал ее. Поэтому я решил, что подобный разговор лучше отложить.

Назавтра оказалось, что все складывается наилучшим образом. Во-первых, поток жидкости из зонда стал меньше. Кроме того, у Джуэл начали отходить газы и появился стул. Мы смогли извлечь зонд и покормить Джуэл мягкой протертой пищей. Похоже, на этот раз все обошлось.

У меня возникло искушение выписать больную, отправить ее домой с наилучшими пожеланиями – и вовсе уклониться от трудного разговора. Однако болезнь Джуэл Дуглас никуда не денется. Поэтому перед выпиской я снова зашел к ней в палату, сел и поговорил с Джуэл, ее мужем и одним из ее сыновей.

Для начала я сказал Джуэл, как я рад видеть, что она снова может есть. Она в ответ сказала, что ей еще никогда в жизни не было так приятно пукать. Спросила, что ей можно есть, а чего нельзя, чтобы снова не возникло непроходимости; я объяснил. Мы немного поболтали о том о сем, и родственники немножко рассказали о Джуэл. Раньше она была певицей. В 1956 году стала “мисс Массачусетс”. Потом Нат Кинг Коул пригласил ее с собой в тур, чтобы она ему подпевала на сцене. Однако Джуэл обнаружила, что мир шоу-бизнеса ей не по душе. Вернулась домой, в Бостон. Познакомилась с Артуром Дугласом, который получил в наследство семейный бизнес – похоронное бюро. Они вырастили четверых детей, однако понесли тяжелую утрату: старший сын умер совсем молодым. Она мечтала вернуться домой, к родным и близким, и съездить во Флориду – они давно запланировали поездку, чтобы отвлечься от всей этой истории с раком. Джуэл очень хотела поскорее выйти из больницы.