Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Военачальники в замешательстве, диалог заканчивается, а окончательное определение мужества так и не сформулировано. Но у читателя теперь все же есть один более или менее подходящий вариант: мужество – это стойкость перед лицом знания о том, чего следует бояться и на что можно надеяться. Мужество есть разумная стойкость.

В старости и болезни нужно обладать мужеством по меньшей мере двух родов. Прежде всего, предстоит выработать в себе стойкость перед лицом реальности неизбежной смерти и бесстрашно искать правды о том, что вам грозит и на что вы можете надеяться. Обрести этот род мужества – само по себе трудная задача, и у нас всегда есть множество предлогов, чтобы от нее уклоняться. Однако еще труднее мужество второго рода – способность действовать в соответствии с обретенной истиной. Беда в том, что чаще всего мы не понимаем, что именно считать разумными действиями в подобных ситуациях. Довольно долго я думал, что дело тут лишь в очень высоком уровне неопределенности. Когда очень трудно разобраться, что вас ждет, трудно и понять, что следует делать. Но со временем я пришел к мысли, что проблема тут гораздо более глубокая. Вам предстоит решить, что для вас важнее – страх или надежда.

Я вернулся из Огайо в Бостон, в свою больницу, и однажды поздно вечером ко мне на пейджер пришло сообщение: в приемный покой снова привезли Джуэл Дуглас, у нее опять рвота. Рак прогрессирует.

Она продержалась три с половиной месяца – дольше, чем я рассчитывал, но меньше, чем надеялась она сама. Симптомы нарастали уже неделю: сначала вздутие и приступы болей в животе, потом тошнота, а теперь и рвота. Онколог отправил Джуэл в больницу. Сканирование показало, что рак яичника дал множественные метастазы, опухоли разрослись и снова пережали кишечник. Кроме того, в брюшной полости скопилась жидкость – это было новое осложнение. Метастазы поразили лимфатическую систему, которая служит своего рода дренажом для смазочных жидкостей, вырабатываемых слизистыми оболочками внутри организма. Если система засоряется, жидкость не может уйти из организма. Когда такой засор случается выше диафрагмы, как это было у Сары Монополи с ее раком легких, грудная клетка заполняется жидкостью, словно большая ребристая бутылка, и человек не может дышать. Если система засоряется ниже диафрагмы, как у Джуэл Дуглас, живот наполняется, как резиновый мяч, пока не возникнет ощущение, что вот-вот лопнешь.

Если бы я только своими глазами не видел снимки, то, войдя в палату Джуэл Дуглас, и не сказал бы, что ее положение так серьезно.

– Смотрите-ка, кто пришел! – воскликнула она, словно я заглянул к ней на коктейль. – Как дела, доктор?

– Это я у вас должен спрашивать, – ответил я.

Она лучезарно улыбнулась и махнула рукой в сторону сидевших у ее постели близких:

– Это мой муж Артур, вы с ним уже знакомы, а это мой сын Бретт.

Я невольно улыбнулся. Дело идет к полуночи, организм Джуэл отказывается принять даже столовую ложку воды, однако губы у нее накрашены, серебристо-седые волосы идеально уложены – и она светским тоном знакомит гостей друг с другом. Джуэл прекрасно понимала, что ее ждет. Просто она не желала примириться с ролью пациента и всей мрачной реальностью больницы.

Я рассказал ей, что именно показало сканирование. Джуэл была готова взглянуть фактам в лицо. Но вот что делать дальше – это другой вопрос. Мы с онкологом – как и врачи, лечившие в свое время моего отца, – предложили ей на выбор целое меню: весь диапазон современных протоколов химиотерапии, которые теоретически могли бы уменьшить опухоли и снизить нагрузку на организм; несколько вариантов хирургического вмешательства, которое также могло бы облегчить ее состояние. Я сказал, что не могу хирургическим путем устранить непроходимость кишечника, зато могу обойти пораженный участок. Либо я присоединю петлю кишки с обструкцией к свободной петле, либо разъединю кишку выше закупоренного участка и поставлю илеостому – но с этим ей уже придется жить до конца. Можно также ввести один-два перманентных дренажных катетера – нечто вроде сливов, которые можно открывать при необходимости, чтобы выпустить из кишечника или брюшной полости жидкость, накопившуюся в результате засорения дренажной системы. При операции есть риск серьезных осложнений: плохое заживление раны, попадание жидкости из кишечника в брюшную полость, инфекции, – однако это единственный способ вернуть Джуэл способность принимать пищу. А еще я сказал ей, что можно не делать ни химию, ни операцию. Можно подобрать лекарства, которые будут снимать боль и уменьшат тошноту, и договориться о паллиативном уходе на дому.

От этого множества вариантов у Джуэл голова пошла кругом. Все они ее пугали. Она не знала, как ей поступить, и я со стыдом обнаружил, что снова превратился в “информативного” доктора: вот вам факты и цифры, а вы уж сами скажите, что вы с ними хотите делать. И тогда я сделал паузу, а потом стал задавать Джуэл те самые вопросы, которые в свое время задавал отцу: чего она больше всего боится, что ее сильнее всего тревожит? Какие у нее сейчас главные приоритеты? На какие компромиссы она готова пойти, а на какие нет?

Ответить на такие вопросы не каждому по силам, но Джуэл ответила. Она сказала, что хочет жить без боли, тошноты и рвоты. Она хочет нормально есть. А больше всего хочет снова встать на ноги. Больше всего она боится, что больше не сможет жить прежней жизнью и наслаждаться ей, что не сможет вернуться домой и быть с теми, кого любит.

Что касается компромиссов, на которые она готова… Пойдет ли она на какие-то жертвы сейчас ради надежды пожить подольше? Нет, этого она, пожалуй, не хочет. Джуэл уже давно стала по-другому относиться ко времени, сосредоточилась на настоящем моменте, на своих близких. Она призналась, что сейчас думает только об одном: в выходные она приглашена на свадьбу и очень не хочет ее пропустить.

– Брат Артура женится на моей лучшей подруге, – сказала Джуэл. Она сама их когда-то познакомила! А теперь до свадьбы осталось всего два дня: церемония в субботу в час.

– Это же так здорово! – воскликнула она. Ее муж будет держать кольца молодоженов. А Джуэл должна быть подружкой невесты. Да она готова на все, лишь бы туда попасть!

И тут все внезапно встало на свои места. Химиотерапия давала лишь ничтожную надежду на улучшение самочувствия в будущем, но ради этого нужно пожертвовать нормальной жизнью прямо сейчас. Если сделать Джуэл операцию, на свадьбу она точно не попадет. И мы придумали, как устроить так, чтобы Джуэл побывала на празднике. А потом она вернется в больницу, и мы решим, какими будут следующие шаги.

Полой иглой мы вывели из ее брюшной полости литр жидкости цвета чайной заварки, и Джуэл стало легче, по крайней мере временно. Дали лекарства от тошноты. Теперь она могла пить достаточно воды, чтобы избежать обезвоживания. В пятницу в три часа дня мы выписали ее, строго-настрого наказав не пить ничего крепче яблочного сока, а сразу после свадьбы вернуться к нам.