Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Я сказал родным, что мы не можем помочь Джуэл снова начать нормально есть, а когда Джуэл проснулась, сказал то же самое и ей. Ее дочь расплакалась. Муж поблагодарил нас за старания. Сама Джуэл бодрилась изо всех сил.

– Ладно, в конце концов, не такой уж обжорой я и была, – проворчала она.

Благодаря дренажным трубкам боль в животе и тошнота почти прошли – на 90 процентов, как оценила сама Джуэл. Медсестры научили ее, как опорожнять в пакет желудочный дренаж, если ее начнет тошнить, и дренаж из брюшной полости – при вздутии живота. Мы сказали, что пить она может что угодно, а иногда пробовать мягкую пищу – для вкуса. Через три дня после операции Джуэл вернулась домой и прибегла к услугам хосписа на дому. Перед выпиской она побеседовала со своим онкологом и медсестрой из онкологического отделения и спросила, сколько, по их мнению, она еще протянет. “Они оба едва не расплакались, – рассказала она мне потом. – Вот вам и ответ”.

Через несколько дней после выписки Джуэл Дуглас с семейством пригласили меня заехать к ним домой после работы. Она сама открыла мне дверь – из-за трубок на ней был халат, и она извинилась передо мной за это. Мы уселись в гостиной, и я спросил, как у нее дела. Ничего, ответила Джуэл: “Чувствую, что скольжу, скольжу, плавно скатываюсь вниз под горку”. Зато ее с утра до ночи навещали старые друзья и родственники, и ей это очень нравилось: “Это же суть моей жизни!” Впрочем, муж и дети старались ограничивать визиты, чтобы она не переутомлялась.

Джуэл сказала, что ей не нравятся все эти трубки, что торчат у нее из живота. Да и не очень-то это удобно. “Не знала, что все это будет постоянно давить”, – пожаловалась она. Но как только она обнаружила, что стоит открыть трубку – и тошнота сразу проходит, то, по ее словам, “смотрю на эту трубочку и говорю: «Спасибо, что ты есть»”.

Чтобы снять боли, она принимала только тайленол. Ей не нравились наркотики – от них начиналась слабость и дурнота, а это мешало общаться с друзьями. “Наверное, я немного сбила с толку сотрудников хосписа, потому что в какой-то момент заявила: «Не хочу никакого дискомфорта. Тащите их сюда!» – Джуэл имела в виду наркотики. – Но я до этого еще не дошла”.

В основном она рассказывала мне о своей жизни – и ее воспоминания были очень хороши. Она примирилась с Богом, сказала Джуэл, и в этот момент у меня возникло чувство, что мы хотя бы на этот раз сумели все сделать правильно. Финал истории Джуэл Дуглас вышел не совсем таким, как она мечтала, но все же она имеет возможность принимать решения по самым главным для нее вопросам.

Через две недели я получил записку от Сьюзен – дочери Джуэл.

“Мама умерла в пятницу утром. Тихонько задремала – и испустила последний вздох. Кончина была очень мирной. С ней рядом был только отец, а мы все сидели в гостиной. Идеальный финал: у них всю жизнь были такие отношения”.

Нет, я вовсе не считаю, будто конец жизни можно контролировать. На самом деле этого не может никто. Рано или поздно в нашу жизнь что-нибудь да вторгнется: физика, биология, несчастный случай. Но надо понимать, что мы и не совсем беспомощны. Мужество – это сила, позволяющая осознать и принять обе реальности. У нас есть пространство для того, чтобы действовать, чтобы формировать собственную историю, хотя со временем это пространство сужается на глазах. Если мы это понимаем, то становятся очевидны сразу несколько следствий. Во-первых, самая жестокая наша ошибка при обращении со стариками и неизлечимо больными – это неготовность признать, что у этих людей могут быть и иные приоритеты, кроме собственной безопасности и желания прожить подольше. Во-вторых, для того чтобы жизнь человека оставалась осмысленной, исключительно важно дать ему возможность самому писать свою историю. В-третьих, мы имеем возможность перестроить свои учреждения, свою медицинскую культуру, свой способ разговаривать таким образом, чтобы обеспечить иные возможности для написания последних глав человеческой жизни.

Неизбежно возникает вопрос, насколько далеко простираются эти возможности в самом конце: если мы хотим, чтобы люди сохраняли самостоятельность и контроль над своей жизнью, не следует ли из этого, что мы должны помочь им и ускорить собственную кончину, если они этого хотят. Юридический термин для этой процедуры – ассистированный суицид ( assisted suicide ), хотя сторонники и пропагандисты этой меры предпочитают эвфемизм “смерть с достоинством”. Совершенно очевидно, что мы уже сегодня в той или иной форме реализуем это право, хотя бы отчасти, – когда разрешаем терминальным больным отказываться от пищи и воды, от лекарств и процедур, даже когда самая суть медицины восстает против этого. Мы ускоряем кончину всякий раз, когда отключаем пациента от аппаратов искусственной вентиляции легких или искусственного питания. Кардиологи после некоторого сопротивления все же признали, что больной имеет право просить лечащего врача отключить кардиостимулятор – прибор, регулирующий сердечный ритм [125] A. E. Epstein et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities // Circulation 117 (2008): e350 – e408. См. также R. A. Zellner, M. P. Aulisio, and W. R. Lewis Should Implantable Cardioverter-Defibrillators and Permanent Pacemakers in Patients with Terminal Illness Be Deactivated? Patient Autonomy Is Paramount // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2 (2009): 340–344. . Кроме того, мы понимаем, что нужно давать больному такие дозы наркотических и седативных средств, чтобы они снижали боль и дискомфорт, даже если мы знаем, что такие дозы приближают смерть. Все, чего сейчас требуют сторонники ускоренного ухода из жизни, – чтобы страдающий человек имел возможность получить те же самые препараты, но на сей раз именно для того, чтобы они приблизить срок своей смерти. Однако нам пока трудно провести отчетливое философское различие между правом человека остановить внешние, медицинские, искусственные процессы, продлевающие его жизнь, – и правом прервать природные, внутренние процессы, которые делают то же самое.

В сущности, спор идет о том, чего мы боимся больше: продлить бессмысленные страдания или прервать бесценную человеческую жизнь. Мы не даем здоровым людям совершать самоубийства, поскольку знаем, что их психические страдания часто лишь временны. Мы уверены, что если человеку помочь, то “вспоминающее я” впоследствии оценит опыт иначе, чем “ощущающее я”, – и действительно, лишь единицы из неудавшихся самоубийц впоследствии предпринимают новые попытки, а подавляющее большинство признает, что рады, что остались в живых [126] S. Gibb et al. Mortality and Further Suicidal Behaviour After an Index Suicide Attempt: A 10 Year Study // Australia and New Zealand Journal of Psychiatry 39 (2005): 95–100. . Однако если человек находится в терминальной стадии болезни и мы уверены, что его страдания со временем будут лишь усиливаться, не пожалеть его способны только бессердечные.