Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

В то же время я со страхом думаю о том, что будет, когда мы включим в законный арсенал медицинской практики методы, активно помогающие приблизить смерть. Меня заботит не столько злоупотребление подобными методами, сколько зависимость от них. Сторонники ассистированного суицида уже разработали юридические рамки, строго ограничивающие полномочия врачей с целью исключить ошибки и злоупотребления. Даже там, где врачам в принципе разрешается выписывать больным смертельные препараты – например, в Нидерландах, Бельгии, Швейцарии или в штатах Орегон, Вашингтон и Вермонт, – врач может это сделать лишь в том случае, когда об этом просит смертельно больной взрослый в терминальной стадии, страдания которого невыносимы, причем только при условии, что он уже просил об этом неоднократно, через определенные промежутки времени, и при этом имеется официальное заключение, что у пациента нет депрессии или другого душевного расстройства [127] См., в частности, закон об ассистированном самоубийстве штата Вашингтон, http://apps.leg.wa.gov/rcw/default.aspx?cite=70.245 . . Независимый врач должен подтвердить, что больной соответствует всем критериям.

Тем не менее распространенность подобных процедур определяется культурными особенностями конкретного общества. Например, в Нидерландах эта система существует уже десятки лет, никогда не сталкивалась с каким-либо серьезным противодействием и число людей, обратившихся к ней, растет. Однако по ситуации на 2012 год совершить ассистированный суицид просил лишь один из 35 умирающих голландцев, и это вряд ли можно считать мерилом успешности системы в целом [128] Euthanasia Carried Out in Nearly 3 Percent of Cases // Statistics Netherlands, July 21, 2012; https://www.cbs.nl/en-gb/news/2012/28/euthanasia-carried-out-in-nearly-3percent-of-cases . . Это скорее свидетельство ее провала. Ведь наша цель, в конце концов, не качественная смерть, а качественная жизнь до самого конца. И именно в Нидерландах медленнее, чем в других странах, разрабатывались программы паллиативной помощи, которые могли бы это обеспечить [129] British Medical Association Euthanasia: Report of the Working Party to Review the British Medical Association’s Guidance on Euthanasia. May 5, 1988, p. 49, n. 195. См. также A. M. The Verlossers Naast God: Dokters en Euthanasie in Nederland. Thoeris, 2009. . Отчасти, вероятно, дело в том, что именно легальная возможность совершить ассистированный суицид убедила общество в том, что, если человек одряхлел или серьезно болен, уменьшать страдания и улучшать жизнь иными средствами нецелесообразно.

Конечно, иногда страдания в конце жизни неизбежны и невыносимы, и тогда, вероятно, необходимо помочь человеку положить им конец. Будь у меня такая возможность, я бы поддержал закон, разрешающий выписывать пациентам смертельные препараты. Примерно в половине случаев подобные рецепты так и не будут использованы – человеку спокойнее знать, что, если понадобится, у него будет возможность проконтролировать ситуацию [130] См., например, данные Oregon Health Authority Oregon’s Death with Dignity Act, 2013 Report; https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/Documents/year16.pdf . . Но если мы допустим, чтобы узаконенный ассистированный суицид отвлекал нас от цели улучшить качество жизни больных, то это повредит обществу в целом во многих странах. Помогать достойно жить гораздо труднее, чем помочь достойно умереть, зато и перспективы здесь гораздо более обширные.

Трудно осознать все это, когда ты в тисках страданий. Как-то раз мне позвонил муж Пег Бейчелдер, которая давала уроки игры на фортепиано моей дочери Хантер: “Пег в больнице”, – сказал Мартин. Я знал, что у Пег серьезные нелады со здоровьем. Два с половиной года назад у нее появились сильные боли в правом тазобедренном суставе. Почти на протяжении года врачи ошибочно диагностировали артрит. Когда Пег стало хуже, один врач даже посоветовал ей обратиться к психиатру и подарил книгу о том, “как отпустить свою боль”. Однако сканирование показало, что у Пег саркома размером в пять дюймов – редкая разновидность рака мягких тканей. Опухоль сожрала костную ткань ее таза и спровоцировала огромный тромб в ноге. Пег лечили химиотерапией и облучением и провели радикальную операцию – удалили треть тазовых костей и поставили металлический протез. Это был целый год адских мучений. У Пег были всевозможные осложнения, она месяцами лежала в больнице. До этого она любила кататься на велосипеде, занималась йогой, вместе с мужем выгуливала свою шелти, играла на фортепиано и занималась с обожаемыми учениками. От всего этого теперь пришлось отказаться.

Однако со временем Пег все-таки стало лучше, и она смогла снова вернуться к преподаванию. Ей требовались так называемые канадские костыли – с манжетой, охватывающей руку ниже локтя, – но в остальном она осталась прежней очаровательной Пег, и ученики снова сбежались к ней в мгновение ока, так что свободных мест в расписании не осталось. Пег было шестьдесят два – высокая, в больших круглых очках, с пышной каштановой шевелюрой, она держалась мило и приветливо, что делало ее необычайно популярной среди учеников. Когда моей дочери было трудно освоить какой-то прием или разучить трудное место, Пег никогда не торопила ее. “Попробуй так, – говорила она, – а теперь попробуй вот так”, – и когда Хантер наконец понимала, что от нее требуется, Пег восторженно ворковала и прижимала ее к груди.

Через полтора года после возвращения Пег врачи обнаружили, что из-за облучения у нее возникло злокачественное заболевание крови, похожее на лейкемию. Пег снова начала химиотерапию, однако умудрялась при этом продолжать преподавать. Каждые несколько недель она переносила занятия с Хантер, и нам пришлось объяснить дочке, в чем дело (Хантер было тринадцать лет). Но Пег всегда находила выход из положения и продолжала вести активную жизнь.

А потом она отменила уроки на целых две недели.

Тут-то и раздался звонок Мартина. Он звонил из больницы. Пег лежала там уже несколько дней. Он включил громкую связь, чтобы она тоже могла поговорить со мной. Голос у Пег был слабый, она надолго умолкала, но свое положение описала предельно ясно. Несколько недель назад лейкемия перестала поддаваться лечению. У Пег поднялась температура из-за инфекции, с которой пораженная иммунная система не могла справиться. Сканирование показало, что первоначальный рак тоже вернулся и затронул бедро и печень. От этого у Пег так разболелось бедро, что она не могла двигаться. А потом началось недержание, и это окончательно сломило Пег. Она обратилась в больницу и теперь не понимала, что делать. “А что говорят врачи?” – спросил я. “Да почти ничего”, – ответила Пег. Голос у нее был бесцветный от полного отчаяния. Ей делают переливание крови, дают обезболивающие и стероиды, чтобы сбить температуру, вызванную опухолью. Химиотерапию прекратили.