Жюль Монтегю - Темные пятна сознания. Как остаться человеком

В 2010 году во Франции было проведено исследование судьбы больных, находившихся первоначально в коматозном состоянии, а затем перешедших либо в вегетативное состояние (двенадцать пациентов), либо в состояние минимального сознания (тридцать один пациент). По прошествии пяти лет треть пациентов вышла из состояния минимального сознания. Но даже у этих людей остались тяжелые неврологические расстройства: у всех наблюдали когнитивные нарушения, а двенадцать больных не были способны к самообслуживанию и нуждались в постороннем уходе – кормлении, купании и одевании. Половина больных нуждалась в круглосуточных сиделках (что касается остальных из тридцати одного пациента, то четырнадцать умерли, девять остались в состоянии минимального сознания, а сведения о троих отсутствуют). [49] Некоторые исследования, в частности, проведенные в неврологических реабилитационных центрах с участием больных, перенесших черепно-мозговые травмы, внушают больше оптимизма относительно прогноза при состоянии минимального сознания. Авторы исследований сообщают, что наиболее частым исходом являются умеренные, а не тяжелые, неврологические расстройства, и что такие исходы характерны для половины пациентов. Приблизительно пятая часть со временем приходит в себя, а некоторые из них возвращаются к работе или учебе, хотя, возможно, и с несколько сниженными способностями. Больные отличались между собой по возрасту, полу и тяжести травмы, а также прогнозом относительно жизни и заболевания, поэтому однозначно интерпретировать результаты довольно затруднительно.

Прогноз у двенадцати больных, находившихся в вегетативном состоянии, был более мрачным. Девять из них умерли, а двое так и застыли в вегетативном состоянии. Судьба одного больного неизвестна. Эти и другие исследования подтверждают, что шансы на выздоровление при хроническом вегетативном состоянии практически становятся равными нулю через год после черепно-мозговой травмы и через три месяца после нетравматического поражения мозга. Будет честно серьезно подумать о тщетности лечения и рассмотреть вопрос об этичности продолжения искусственной гидратации и питания.

На основании этих ключевых исследований можно было полагать, что, если Шарлотта находилась в вегетативном состоянии, то ее будущее было весьма тусклым. Если же мне удастся выявить состояние минимального сознания, то, возможно, прогноз будет несколько ярче. Однако перспектива становится тем хуже, чем дольше продолжается и это состояние: если она придет в себя не сейчас, а через шесть месяцев, то, скорее всего, будет нуждаться в специализированном уходе до конца своих дней.

Дифференцировать состояние минимального сознания от вегетативного состояния трудно, но очень важно. Надо отменить седативные препараты и дождаться, когда закончится их действие. Надо надежно вылечить сопутствующую пневмонию. Надо внимательно наблюдать за каждым движением: это – целенаправленный жест, усилие, или просто рефлекторное подергивание? Надо тщательно оценивать любой ответ на слуховые и зрительные стимулы: нет ли реакции на громкий звук, фиксирует ли больной взор на движущемся зеркале? Протягивает ли женщина руку к гребешку, может ли она толкнуть мяч, может ли по просьбе посмотреть на потолок, может ли по просьбе высунуть язык? Или у больной присутствуют только базовые стереотипные реакции – мигание или дрожание век в ответ на громкий хлопок в ладоши? Не зевание ли это и не стон, а может попытка членораздельной речи? Надо проверять и перепроверять результаты. И плюсовать баллы. Вернуться к больной на следующий день, через неделю и еще через неделю.

Но даже при соблюдении всех этих условий в трети случаев врач решает, что больной находится в вегетативном состоянии, и ошибается. Это означает, что аппарат искусственной вентиляции легких отключают слишком рано, преждевременно извлекают желудочный зонд или пропускают малозаметные признаки реакции на болевые раздражители. В результате, в реабилитации отказывают тем, кому она могла бы принести реальную пользу (важно подчеркнуть, что подобное решение можно принимать рано, если установлен диагноз смерти ствола мозга, так как это абсолютно необратимое состояние; я же сейчас веду речь об ошибочном установлении диагноза вегетативного состояния, когда больной, на самом деле, находится в состоянии минимального сознания).

В тот день я оценила состояние Шарлотты. Другие врачи тоже оценивали его, когда девушку перевели в отделение поражений мозга. Врачи, медсестры, трудотерапевты и физиотерапевты – все мы понимали, что Шарлотта находится в состоянии минимального сознания. Она могла спорадически следить за движениями членов семьи или врачей, находившихся в палате. Медсестра рассказала, что однажды Шарлотта заплакала, когда мать показала ей семейную фотографию. По крайней мере, дважды она потянулась к руке отца, когда он протянул ее дочери. Эти реакции были мимолетны. Большую часть времени Шарлотта лежала с открытыми глазами, гримасничая и моргая. Родные говорили, что могли пройти дни или даже недели без всяких целенаправленных движений. Несмотря на то, что состояние минимального сознания давало, пусть и небольшую, но надежду на благоприятный исход, было непонятно, захотела бы его сама Шарлотта. О чем она думала в то летнее утро много месяцев назад, когда она решила уйти, не оставив записки? Едва ли она могла тогда вообразить то, что происходило с ней сейчас.

Открытие по волшебству

Я заглянула под видимую поверхность и разглядела Шарлотту за маской лица, узнаваемого родными, за шрамами, трубками и катетерами. Однако мои методы исследования состояния Шарлотты после техники, использованной для оценки состояния Терри Уоллиса, могут показаться слишком простыми. Я искала, чего недостает Шарлотте, а также то, что сохранилось.

Некоторые рудиментарные диагностические инструменты, используемые неврологами, настолько же полезны, насколько и архаичны. Первый неврологический молоток был изобретен филадельфийским неврологом Джоном Мэдисоном Тейлором в 1888 году (сходная техника перкуссии – выстукивания молоточком – грудной клетки, живота и спины была внедрена в медицинскую практику в 1761 году немецким врачом Ауэнбруггером, отец которого, виноторговец, определял с помощью молоточка уровень вина в бочках). Офтальмоскоп (фонарик, с помощью которого мы исследуем глазное дно) был изобретен немецким физиологом Германом фон Гельмгольцем в 1851 году; прототип был создан в Англии на четыре года раньше Чарльзом Бэббиджем. Да, мы дополнили эти приборы и инструменты множеством новых, но стоит вспомнить, что первая компьютерная томография была проведена в Уимблдоне (Англия) в 1971 году, электроэнцефалограмму внедрили в клиническую практику в двадцатые годы двадцатого века, а первые аппараты магнитно-резонансной томографии появились в наших госпиталях в начале восьмидесятых.