Генри Элленбергер - Открытие бессознательного [Том 1]

В числе первых, кто прибыл в Цюрих преподавать психиатрию, были немецкие профессора: Гризингер, Гудден и Гитциг. Они также стали первыми директорами психиатрической больницы в Бургхольцли. Однако у пациентов возникали жалобы на то, что эти господа больше внимания уделяют своим микроскопам, нежели больным, а также, что пациентам трудно их понимать, так как те говорили исключительно на верхненемецком и не были знакомы с местным диалектом. Когда Блейлер был школьником, он часто слышал такие жалобы от людей из своего ближайшего окружения. Он решил стать психиатром, который смог бы понимать больных и которого без труда понимали бы его подопечные.

Как только Блейлер защитил диплом, он получил должность интерна в больнице Вальдау, недалеко от Берна, где продемонстрировал необычайную преданность по отношению к своим пациентам. Затем он направился в Париж продолжить свое образование, обучаясь у Шарко и Маньяка, посетил Лондон и Мюнхен и по возвращении домой стал врачом в психиатрической больнице Бургхольцли, которую в то время возглавлял Форель. В 1886 году Блейлер был назначен главным врачом психиатрической лечебницы в Рейнау, огромного приюта, населенного утратившими рассудок стариками, считавшегося одним из самых отсталых медицинских заведений Швейцарии. Блейлер взял на себя нелегкую задачу по восстановлению репутации этой больницы и заботился о своих пациентах в высшей степени самоотверженно. Будучи холостым, Блейлер жил на территории больницы и все свое время, с утра до вечера, уделял пациентам, принимая участие в физическом лечении, организации трудовой терапии и устанавливая близкий эмоциональный контакт с каждым из пациентов. Таким образом он добился уникального понимания психических больных и наиболее интимных сторон их внутренней жизни. Опираясь на этот опыт, Блейлер собрал сведения, которые в дальнейшем вошли в его работу по шизофрении и в созданный им учебник психиатрии.

В 1898 году Блейлера избрали на должность директора психиатрической больницы Бургхольцли, на которой он сменил Фореля. В его обязанности теперь входило также и преподавание, что позволило ему передавать молодому поколению опыт, приобретенный им в Рейнау, и эти лекции стали основой его знаменитой работы по шизофрении, опубликованной им с большим опозданием, лишь в 1911 году. 96В то же время Блейлер продолжал свои исследования, в чем ему помогали сотрудники его больницы, в число которых после 1900 года входил К.Г. Юнг.

Поскольку учение Блейлера о шизофрении часто понимают неправильно, я думаю, не будет лишним привести здесь ее основополагающие принципы. Отправной точкой для Блейлера послужило его стремление понять ту категорию людей, которых никто ранее не понимал, то есть шизофреников. В течение двенадцати лет, проведенных в Рейнау, постоянно находясь среди множества пациентов, он не только разговаривал с ними на родном диалекте, но и делал все возможное для того, чтобы выяснить значение их якобы «бессмысленных» восклицаний и бреда. Таким образом, Блейлер оказался в состоянии установить раппорт или «эмоциональный контакт» (affektiver Rapport) с каждым из своих пациентов. Этот метод клинической практики позднее заменили в Бургхольцли исследованием с помощью теста словесных ассоциаций, которое проводилось под руководством Юнга, а еще позднее - методом, в котором применялись психоаналитические понятия Фрейда.

На базе своих клинических исследований Блейлер разработал новую концепцию шизофрении. В противоположность превалировавшим в то время органическим теориям он разработал подход, который в наши дни называли бы органо-динамическим. Блейлер полагал, что шизофрения возникает вследствие неизвестной причины (например, в результате воздействия токсических веществ на мозг) и что в этом важную роль играет наследственность. Среди хаоса разнообразных симптомов шизофрении он выделял первичные, или физиогенные симптомы, вызванные неизвестным органическим процессом, и вторичные, или психогенные, являющиеся результатом первичных. Это различие, возможно, было подсказано понятием психастении Жане, определившего главное нарушение при психастении в форме понижения психологического напряжения. Блейлер также предположил, что главным нарушением при шизофрении является понижение напряженности ассоциаций - процесс, подобный тому, что происходит во время сна или дремы. Он считал, что все многообразие вторичных симптомов проистекает именно из первичных, особенно из Spaltungen или расщеплений между различными психическими функциями, например, между эффективностью и интеллектом или между эффективностью и волей. Аутизм, представляющий собой потерю контакта с реальностью в первоначальном варианте концепции Блейлера присутствовал лишь как последствие внутреннего разрыва (только позднее его ученики увидели в этом главный симптом шизофрении). На ум приходит курьезное сравнение подхода к шизофрении Блейлера и философском теории Шлегеля 97, заключавшейся в том, что человек лишен связи с Богом, природой и Вселенной вследствие того, что внутри он разрывается между разумом, волей и фантазией, при этом задача философии состоит в том, чтобы восстановить в нем первоначальную гармонию. Однако несмотря на некоторую схожесть в рассуждениях представляется весьма сомнительным, что именно идеи Шлегеля повлияли на концепцию Блейлера.

С точки зрения нозологии, подход к шизофрении Блейлера шире, нежели представление о dementia praecox у Крепелина, так как первый относит к шизофрении различные острые состояния, которые ранее считались самостоятельными заболеваниями. Блейлер считал, что, если по отношению к пациентам, находящимся в таком состоянии, проявлять надлежащую заботу, они получат шанс на выздоровление. Однако в том случае, когда о них заботятся недостаточно или применяют неправильное лечение, состояние многих из пациентов может ухудшиться до стадии хронической шизофрении.

Концепция шизофрении Блейлера представляла собой не только новую теорию, но и, как подчеркивал Минковский, обладала возможностью применения в терапевтических целях. 98Именно Блейлер впервые высказал исполненное оптимизма мнение о том, что шизофрению можно остановить или, по крайней мере, снять остроту ее проявлений на любой стадии болезни. Во времена, когда не существовало ни физиологических, ни фармакологических методов ее лечения, он использовал ряд приемов, которые, согласно свидетельству всех его коллег, работавших в то время в психиатрической больнице Бургхольцли, временами совершали настоящие чудеса исцеления. Блейлер, например, мог прибегнуть к преждевременной выписке из больницы пациента, который был явно тяжело болен, неожиданно перевести пациента в другое отделение или же поручить ему какие-нибудь обязанности. Он также организовал систему трудовой терапии, определял занятия в часы отдыха пациентов и добился установления в психиатрической больнице порядков нормального человеческого общежития. Блейлер не был единственным психиатром, который в период с 1890 по 1900 год стремился лечить психических больных, исходя из понимания их психологии, но, по-видимому, именно его усилия в этом направлении увенчались наибольшим успехом. Он первым избрал тот путь, по которому позднее пошел американец Адольф Мейер. 99В Германии подобные эксперименты проводились во многих больницах, постепенно они начали приносить улучшение в состоянии больных, что часто приводило в изумление иностранных посетителей. В 1906 году Стюарт Пейтон отмечал оптимистические настроения немецких психиатров и утверждал, что психиатрические больницы в Эрлангене, Вюрцбурге и Мюнхене достойны называться образцовыми заведениями для душевнобольных. 100Он также отметил и то, как хорошо в Германии организована служба амбулаторного лечения, следствием чего оказывается значительное улучшение психического здоровья населения в целом. Кульминационным моментом проводимых усилий стало создание Германном Зимоном системы aktivere Therapie (более активной терапии), метода, разработанного им за несколько лет до начала Первой мировой войны. 101Это была тщательно продуманная система трудовой терапии, где каждому пациенту поручалось конкретное задание и определенное количество работы, цель которой состояла в том, чтобы вызвать максимально возможное улучшение в состоянии больного. В результате проведения всех этих мероприятий психиатрическая лечебница, во главе которой стоял Блейлер, избавилась от присущей ей нездоровой атмосферы, причем, повторюсь, это произошло в то время, когда ни физиологические, ни фармакологические методы лечения еще не были известны. В частных заведениях такие специалисты, как Мебиус, Громанн и другие также применяли трудовую терапию для лечения невротиков. 102