Аарон Бек - Когнитивная психотерапия расстройств личности

На определенном этапе лечения зависимые пациенты должны исследовать убеждение, что если они станут более компетентными, их бросят. Хороший способ пересмотреть это убеждение — провести поведенческие эксперименты, в которых пациенты должны вести себя более компетентно и наблюдать реакцию окружающих на это. Поскольку такой тип поведенческого эксперимента предполагает участие других людей, это действительно «эксперимент» в том смысле, что ни пациент, ни психотерапевт не могут быть уверены в том, какие результаты будут получены. Хотя иррационально полагать, что человек останется полностью брошенным и навсегда в одиночестве, если он уверен в себе, психотерапевт действительно не знает, приведет ли бóльшая автономия к тому, что данного человека не бросят. Психотерапевт Карен не был лично знаком с ее мужем Джорджем и не мог знать, как он отреагирует на изменения в Карен. Многих людей привлекает зависимость близких, поэтому возможно, что супруг (родитель и т. д.) отреагирует негативно, если пациент начнет изменяться, становясь более уверенным в себе и независимым. Зависимое поведение может активно подкрепляться значимыми другими, и попытки измениться могут быть наказаны. Но возможно и то, что супруг хорошо отреагирует на эти изменения, даже если пациент ожидал обратного. С помощью маленьких шагов можно наблюдать реакцию супруга, не рискуя вызвать серьезные или долговременные последствия.

Карен была очень обеспокоена тем, как муж отреагирует на ее возросшую независимость. Его первая жена изменила ему, и он много раз высказывал опасения, что Карен тоже изменит. Он, казалось, разными способами поддерживал ее зависимость: сопровождал ее при посещении магазинов, предлагал делать то, что она могла сделать сама, и волновался, если точно не знал, где она находится. Хотя Карен беспокоили его реакции, она смогла подвергнуть себя воздействию все более вызывающих тревогу ситуаций, включая посещение магазинов и самостоятельное вождение. С большим удивлением Карен обнаружила, что муж реагирует на ее прогресс только положительно. Психотерапевт предложил провести семейную психотерапию, но Карен пришла к выводу, что муж доволен переменами в ней, и семейная психотерапия оказалась не нужна.

Если же реакция супруга (супруги) на возросшую независимость пациента негативна, следует использовать другие варианты лечения. Часто целесообразна семейная психотерапия, которая помогает близким пациенту людям приспособиться к изменениям в нем или даже меняться вместе. Если же пациенты или их супруги не хотят проходить семейную психотерапию, пациент должен рассмотреть альтернативные варианты: сохранение существующего подхода к отношениям, изменение приобретенной уверенности в себе так, чтобы она была более приемлема для супруга, а возможно, даже разрыв отношений. Даже если идея разрыва отношений пугает пациента, ее следует осознать как один из многих возможных вариантов.

Независимо от того, решает ли человек сохранить отношения и работать для изменения, сохранить отношения и принимать все как есть или прервать их, психотерапевт в конечном счете должен обсудить возможность разрыва отношений и пересмотреть катастрофическое мышление пациента в связи с такой возможностью. Даже если пациент настаивает, что в зависимых отношениях все обстоит прекрасно, никто не может рассчитывать на то, что другой человек всегда будет рядом, поскольку в жизни случается всякое. Конечно, психотерапевту никогда не стоит минимизировать печаль, связанную с потерей важных отношений. Цель состоит не в том, чтобы пытаться убедить зависимых пациентов, что другие люди ничего не значат, а в том, чтобы помочь таким пациентам понять, что даже притом что потеря отношений может быть очень огорчительной, они могут и должны пережить ее.

Можно способствовать продвижению от зависимости к автономии в процессе психотерапии, изменяя структуру самой психотерапии. Переход от индивидуальной к групповой психотерапии помогает уменьшить зависимость пациента от психотерапевта и снизить интенсивность отношений. В условиях группы пациент может по-прежнему получать много поддержки, но эта поддержка будет уже исходить по большей части от группы, а не от психотерапевта. Это хороший первый шаг для поиска более естественных форм поддержки со стороны семьи и друзей. Установлено, что моделирование помогает развить независимое поведение (Goldstein, Martens, Hubben, Van Belle, Schaaf, Wirsma, & Goedhart, 1973), а также в групповой психотерапии другие пациенты могут служить моделями для развития навыков. Наблюдение за тем, как другой участник группы уверенно выражает гнев в адрес ведущего группы или как участники группы постепенно приближаются к решению проблемы, может дать полезные примеры поведения, которому пациент пытается научиться. Кроме того, условия групповой психотерапии дают возможность относительно безопасно попрактиковаться в новых навыках, таких как уверенность в себе. Например, упражняясь в более открытом и уверенном выражении чувств, сначала через ролевую игру, а затем делясь своими чувствами с ведущими группы и ее участниками и получая конструктивную обратную связь, пациент может развивать уверенность в себе, чтобы затем опробовать подобные формы поведения в отношениях вне группы.

Пациенты с ЗРЛ могут бояться завершения психотерапии, так как полагают, что будет невозможно сохранить достигнутые успехи без поддержки психотерапевта. Вместо того чтобы пытаться вербально оспаривать это убеждение, можно проверить его, применяя в качестве поведенческого эксперимента «исчезающие» сессии, то есть назначая их менее часто. Если сессии обычно проводились еженедельно, переход к графику «раз в две недели» позволяет пациентам увидеть, насколько хорошо их изменения сохраняются в течение двух недель. Как только пациенты увидят, что они могут хорошо действовать в течение двух недель, им следует переходить к ежемесячным сессиям. Если пациенты не способны сохранить достигнутые успехи в течение двух недель, возможно, они еще не готовы к завершению психотерапии, и нужно возвратиться к еженедельным сессиям, пока не будут решены оставшиеся проблемы. Если пациентам предоставить больше свободы в установлении частоты сессий, это, вероятно, ослабит их опасения и поможет им перейти к более редким сессиям, поскольку при желании они смогут изменить свое решение. Психотерапевт может проводить сессии все реже и реже, предлагая встречаться каждый месяц, каждые три месяца или даже каждые шесть месяцев. Но когда пациентам предоставлено такое право свободного выбора, они обычно начинают понимать, что если смогут целый месяц обходиться без психотерапии, они на самом деле больше не нуждаются в лечении.