Аарон Бек - Когнитивная психотерапия расстройств личности

Другим теоретиком в психоаналитической традиции, описавшим обсессивно-компульсивное расстройство, или, как он называл навязчивых пациентов, «живые машины», был Вильгельм Райх (Reich, 1945, р. 215). Он также считал, что это расстройство возникает ввиду склонности родителей к жестким методам и наказаниям при обучении ребенка пользованию туалетом на анальной стадии развития. Из-за этого у ребенка формируется слишком строгое суперэго, или совесть, которая позже ведет к чрезмерному контролю и конфликту в связи с выражением побуждений, желаний или эмоций. Райх полагал, что этот ранний, связанный с развитием паттерн является причиной множества особенностей, которые он отмечал у взрослых пациентов с ОКРЛ, в том числе таких, как чувство вины, стремление к контролю, подавление окружающих, педантизм и эмоциональная холодность.

Представитель неопсихоанализа Гарри Стэк Салливан писал об ОКРЛ несколько с иных позиций (Sullivan, 1956). Салливан создал теорию межличностного психоанализа. Он полагал, что психологические проблемы возникают из отношений людей с другими, а не из фиксации на различных стадиях психосексуального развития инстинктов, как полагали фрейдисты. По мнению Салливана, основная проблема людей с ОКРЛ — чрезвычайно низкий уровень самооценки. Предполагалось, что это имеет место, когда ребенок растет в обстановке гнева и ненависти, при этом гнев и ненависть по большей части скрыты за поверхностными любовью и вниманием. Вследствие этого навязчивые люди учатся тому, что Салливан называет «вербальной магией». Слова используются, чтобы искажать или оправдывать истинное положение дел, например: «Эти шлепки причиняют мне больше боли, чем тебе». Навязчивые люди учатся слишком полагаться на слова и внешние правила, чтобы регулировать свое поведение. Они не склонны развивать свои эмоциональные и межличностные навыки и фактически обычно избегают близости из-за страха, что другие узнают их.

Другим представителем неопсихоанализа, который подчеркнул важность низкой самооценки при ОКРЛ, был Андраш Андьял (Andyal, 1965). Андьял, как и Салливан, полагал, что основой для расстройств навязчивых людей является непоследовательное, часто противоречивое поведение родителей. Действия и чувства родителей часто явно не совпадают с их словами, или же они ведут себя очень беспорядочным, очевидно иррациональным образом, например могут быть нежными, а через мгновение — холодными и отвергающими. Ребенка приводят в замешательство противоречивые требования родителей и их очевидная неспособность делать то, чему они учат ребенка.

Третий представитель неопсихоанализа, много писавший об ОКРЛ, — Леон Зальцман. Он заявляет, что «первичная динамика во всех случаях [обсессивно-компульсивных личностей] будет проявляться как попытка установить контроль над собой и окружением, чтобы избежать мучительного чувства беспомощности или преодолеть его» (Salzman, 1973, р. 27). Зальцман полагает, что этот паттерн усиливается склонностью навязчивых людей кидаться в крайности. Навязчивые люди стремятся к наиболее полному контролю над ситуацией, пытаются развивать свой интеллект до степени всеведения. Эта потребность в универсальном знании и совершенстве ведет к нежеланию рисковать, нерешительности, промедлению (чтобы не сделать ошибку), ригидности, чувству грандиозности и дискомфорту, вызванному беспорядочностью эмоциональной жизни.

Теоретики бихевиоризма очень мало писали об ОКРЛ. Они больше сосредоточивали внимание на определенных навязчивых идеях и действиях, которые характерны для обсессивно-компульсивного расстройства Оси I DSM-III-R. Прежде всего это обусловлено представлением бихевиористов о психологических проблемах как состоящих из конкретных, сформировавшихся в результате научения, дезадаптивных паттернах поведения и их общим неверием в существование четких, устойчивых стилей личности или черт.

Миллон (Millon, 1981; Millon & Everly, 1985) писал об ОКРЛ с точки зрения биосоциальной теории научения. В этой теории он пытается объединить биологическую теорию научения и психодинамические подходы к пониманию развития личности. Миллон заявляет, что навязчивого человека лучше всего можно описать одним словом: «приспосабливающийся». Он полагает, что навязчивого человека воспитывают чрезмерно контролирующие родители, которые наказывают ребенка за самостоятельное поведение или как-либо иначе не одобряют его. Таким образом, у ребенка никогда не развивается индивидуальность, и он живет в мире, приспосабливаясь к усвоенным строгим родительским стандартам и к стандартам окружающих.

Исследований по ОКРЛ очень немного. До настоящего времени бóльшая часть сведений об этом расстройстве была получена из клинической работы. Есть много свидетельств того, что ОКРЛ как определенного клинического явления действительно не существует. В нескольких исследованиях с применением факторного анализа было установлено, что различные черты, которые, как предполагается, характеризуют ОКРЛ, на самом деле обычно не присутствуют у человека вместе (Hill, 1976; Lazare, Klerman, & Armor, 1966; Torgerson, 1980). Но в то же время недостаточно доказательств и того, что ОКРЛ происходит от неадекватного обучения пользованию туалетом, как предлагается в психоанализе (Pollack, 1979). Адамс (Adams, 1973), работая с навязчивыми детьми, обнаружил, что родители этих детей имели массу навязчивых черт, включая строгость и стремление к контролю, чрезмерную конформность, недостаток эмпатии и неодобрение спонтанного выражения эмоций. Какой процент детей с навязчивыми чертами личности вырастает во взрослых с ОКРЛ, пока не установлено.

Начинают проводиться некоторые исследования генетических и физиологических основ ОКРЛ. В исследовании Клиффорда, Мюррея и Фалкера (Clifford, Murray, & Fulker, 1980) с использованием шкалы черт Опросника навязчивости Лэйтона, на выборке монозиготных близнецов была обнаружена значимо более высокая корреляция навязчивых черт, чем на выборке дизиготных близнецов. В другом исследовании Смоклер и Шеврин (Smokler & Shevrin, 1979) изучали навязчивый и гистрионный стили личности в связи с работой полушарий мозга, отражающейся в боковых движениях глаз. Авторы обнаружили, что навязчивые испытуемые больше смотрят направо, что указывает на более высокую активность левого полушария, в то время как гистрионные испытуемые больше смотрят налево. Левое полушарие связывается с языком, аналитическим мышлением и интеллектом, то есть с тем, что обычно приписывают навязчивым людям. Правое полушарие связывается с образным и синтетическим мышлением.

По мнению Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), когнитивная теория «основана на теоретическом положении, что эмоции и поведение человека в значительной степени определяются тем, как он структурирует мир. Его когниции (вербальные или образные «события» в его потоке сознания) основаны на установках или допущениях (схемах), сформировавшихся на базе прошлого опыта» (р. 3).