Анна Фрейд - Теория и практика детского психоанализа

Нельзя сказать, что было бы неправильно использовать при анализе эти три пункта — развитие, задержка развития и регресс, — как основу для диагностической классификации. Эта классификация может быть усовершенствована, если мы изучим разные части личности ребенка на достигнутом уровне развития. Есть дети, почти нормально развитые (имеются в виду их инстинктивные желания, включая эмоциональные отношения), но которые при этом отстают в личностном, моральном развитии, в построении защит. Наше прежнее суждение о ребенке как о «не по годам развитое» или «отсталом» должно быть пересмотрено, каждая часть психической системы должна быть оценена отдельно и достигнутые уровни должны сравниваться друг с другом.

Оценка по типу конфликта.Существует другой аспект, настолько полезный, что трудно понять, почему он не использовался в диагностических целях. Я имею в виду усиление степени конфликта у индивида, что очень важно для определения патологического результата. Психоаналитическое исследование познакомило нас с тремя типами конфликта: 1) внешний конфликт, происходящий между ребенком и окружающими; 2) межсистемный конфликт, протекающий между различными подструктурами личности, например между ид и эго, эго и суперэго, суперэго и ид; 3) внутрисистемный конфликт — внутри структуры ид, между противоположно направленными побуждениями, такими, как активность-пассивность, маскулинность-фемининность, любовь-ненависть. Оценка нарушений по типу конфликта дает также намек на возможные типы терапии, которые могут быть использованы при лечении. Руководство или воспитательные меры могут помочь при внешних конфликтах; анализ идеально подходит для межсистемных конфликтов, для которых он, собственно, и разрабатывался. Если у ребенка наблюдается конфликт между влечениями, годится любой интенсивный метод, хотя тут перед специалистами стоит очень трудная задача.

Оценка на диагностической стадии.Можно предположить, что упомянутые утверждения встретят множество возражений в психоаналитическом мире. Как аналитики, мы обычно не даем оценку состояния пациента, за исключением оценки на основе материала, полученного во время анализа. Но если мы привержены столь осторожному подходу к проблеме диагностики, то в начале конфронтации с пациентом мы остаемся не более чем с рядом его симптомов и описательной системой. Я предлагаю более смелый подход, который позволит пойти дальше.

Однажды решив отказаться от диагностических категорий, присущих описательной психиатрии, разработанной для психопатологии взрослых, и важности симптоматологии как таковой, мы можем надеяться более энергично перейти к этим сторонам личности пациента. В случае с ребенком это будут прежде всего аспекты развития. Также при изучении ребенка мы не ограничиваемся тем, что ребенок должен сказать о себе, но учитываем огромное количество данных от окружающих его людей, например описаний родителей, учителей и т. д. Не все данные будут достоверны, но имеется множество поведенческих и внешних признаков, которые для грамотного аналитика могут стать диагностическими подсказками и указателями.

Вернемся к нашему вопросу о пограничных случаях. Существует множество определений этого понятия, наиболее общее соответствует клинической картине на границе между неврозом и психозом. Существует негласное соглашение по применению этого понятия — как делали мы в Хемпстедской детской клинике, — к целому ряду расстройств, которые не укладывались в определение детских неврозов, но, отличаясь от них, обычно вели к более серьезной патологии.

Если это понятие понимать таким образом, то мы придем к случаям, находящимся не только на границе между неврозом и психозом, но также на границе умственной отсталости, делинквентности, перверсий и т. д. Понятно, что границы между этими расстройствами не всегда четко очерчены. Известно, что все дети определенных возрастов обладают специфичными делинквентными чертами, или, говоря проще, в определенные периоды развития от детей следует ожидать антисоциального или асоциального поведения. Безусловно, то же самое касается перверсий. Существует, по нашему мнению, даже «граница» между невротичным и аутичным ребенком, поскольку аутичные черты (замкнутость) могут проявляться в картине детского невроза.

Проблема «качество против количества».Прежде чем оценить состояние ребенка как пограничное, выходящее за рамки детского невроза, мы должны спросить себя, на какой основе сделан этот вывод — на основе наблюдений за количественными или качественными характеристиками? Сильная, нарастающая симптоматика редко отличается от качественного своеобразия их проявлений.

Хороший пример в этом отношении — приступы страха у детей с фобиями. Они могут достигать огромной силы и поэтому могут быть приняты за приступы ярости у детей-психотиков. Другой пример представляют совращенные дети, например случай Эрны Фурман (1956). Поведение таких детей, вызванное травмой, может быть настолько ненормальным, неустойчивым, нестандартным, что возникает соблазн квалифицировать его как шизофрению. То же самое верно для мальчиков с сильным страхом кастрации. Хотя это нарушение связано со страхом кастрации в фаллической фазе и представляет детский невроз, такое поведение несомненно «сумасшедшее», то есть явно психотическое.

В оценке феномена пограничности первым важным шагом является разграничение количественного роста и качественного своеобразия.

Проблема качественного отличия от невроза.Перейдем к случаям, качественно отличным от неврозов. Такие различия могут быть в содержании ид, если рассматривается глубина регрессии или степень задержки развития. В любом случае такие дети не функционируют на эдиповом уровне. Но если регресс невротичного ребенка останавливается на анально-садистской или оральной точке фиксации, то пограничные дети опускаются на более ранние уровни, если только не регрессируют полностью. Конечно, существует вероятность, что невротическая манифестация, то есть регресс на предыдущие точки фиксации, проявляется одновременно с очень ранними фиксациями и создает смешанную клиническую картину.

Другое важное качественное отличие касается детских либидозных привязанностей. Мы чувствуем, что ребенок находится рядом с «границей», если его либидо отторгнуто от мира объектов и обращено либо к своему телу, либо к своему эго. Часто бывает, что такие дети делают то, о чем нормальный ребенок даже и не мечтает. Вместо того, чтобы бороться за право устанавливать и сохранять отношения с окружающими, они добровольно уходят в себя, остаются в постели или спят, предпочитая одиночество компании других людей.