Анна Фрейд - Теория и практика детского психоанализа

Часто подчеркивалось, что неспособность ребенка получать радость от его объектов есть ранний признак серьезной патологии. Здесь рассматривается граница между аутоэротизмом и объектными отношениями, предпочтение отдается первому.

Дифференциальный диагноз такого рода не всегда прост. Я помню оценку 13-месячной девочки, у которой были серьезно нарушены отношения с матерью. При приближении матери она всегда начинала кричать. Она не принимала никакой помощи от матери и замыкалась; это производило зловещее впечатление. Лучше всего ей было тогда, когда ее укладывали спать и она оставалась одна, свободно предаваясь сосанию пальца.

Удивительно, что этот ребенок, которого заподозрили в умственной отсталости, совершенно нормально реагировал на наблюдателя. Из этого мы можем заключить, что способность к установлению объектных отношений была утрачена или не была развита и что травматические события перевели источники комфорта от объектов окружения в ее собственное тело.

Наш диагноз был подтвержден данными, что некоторое время ребенок находился на попечении няни, которая страдала шизофренией и неуправляемыми приступами ревности, а также ссорилась с матерью девочки у нее на глазах.

Вернемся снова к дифференциальному диагнозу: я не сомневаюсь, что данный ребенок, если ему не помочь, в дальнейшем станет не травмированным, боящимся объектного мира, а умственно неполноценным ребенком, который также не способен к созданию значимых объектных отношений.

Для рассмотрения следующего качественного отличия мы должны заглянуть в сферу эго.

Первое, что приходит на ум, это безопасность так называемых границ эго (Федерн). Мы рассчитываем на то, что с двухлетнего возраста в сознании ребенка складывается ясное представление о границе между своим телом и эго и людьми из ближайшего окружения. Мы считаем естественным и нормальным для младенца считать части тела матери своими собственными либо рассматривать свое и ее тело как целое.

Такое положение часто проявляется в том, что дети этого возраста сосут пальцы матери вместо своих, или, несколько позднее, подносят ложку с пищей поочередно к своему рту и рту матери. Это правда, что в некотором отношении мать будет в течение нескольких лет продолжать считать тело ребенка частью своего собственного (или по крайней мере ответственной за него). Поэтому часто встречается, что дети, достигшие почти подросткового возраста, считают, что следить за здоровьем и гигиеной это обязанность матери, а не их собственная.

Но даже если остатки такого сращения с матерью считаются нормальным проявлением до конца детства, нормальный или невротичный ребенок будет иметь в сознании четкий образ тела с раннего возраста, и нужны очень сильные потрясения, чтобы у него пропало чувство личной интегрированности и обособленности.

Особенностью этого отношения являются огромные различия между невротическими, психотическими, аутичными или умственно отсталыми детьми. Мы лечили множество детей с пограничными случаями, которые постоянно путались в этом отношении.

Я упомяну здесь восьмилетнего мальчика, Питера, интеллектуально высокоразвитого ребенка, который часто не знает, он ли это на самом деле или его психотерапевт. Дома в его сознании происходит та же самая путаница между ним и его матерью. Например, он сломал одну из своих игрушек и стал плакать, обвиняя свою мать в том, что она это сделала.

Одна своеобразная девочка, например, имеет навязчивую потребность носить у себя на плечах медвежонка или куклу. Но если игрушку или саму девочку будет носить мать или терапевт, она сочтет эту замену равноценной. Кукла, терапевт, мать, ее собственная личность используются как взаимозаменяющие, между ними не делается никакого различия. Такое смешение между эго и другими может быть ценным указателем для диагноста.

Само собой разумеется, что качественные различия между разными типами случаев обнаружены в функциях эго. В качестве примера можно привести важную функцию оценки реальности. Ситуация, конечно, усложняется тем, что развитие этой функции зависит от возраста; очень маленький ребенок склонен смешивать реальность и фантазию, и мы не знаем абсолютно точно, в каком возрасте оценка реальности должна быть сформирована в полном объеме. Нормальные дети могут играть так, например, будто куклы живые и их нужно кормить, одевать, укладывать спать и т. д. В детском поведении не много намеков на то, что это: игра «понарошку» или они действительно верят в свои фантазии.

То, что мы считаем приемлемым для трех-, четырехлетнего возраста, может начать тревожить нас, когда ребенку исполняется пять и однажды может вырасти в серьезную озабоченность, когда наступает латентный период. В этой связи я хочу обратиться к другому случаю с высокоинтеллектуальным школьником, который проходил лечение в нашей клинике. Временами казалось, что он полностью забывал о реальности. Однажды летом произошел случай, когда он влетел в клинику с огромным подсолнухом в руках. Аналитическая интерпретация соотнесла бы цветок с фаллическим символом, и в этом не было бы ничего необычного. Но затем мальчик рассказывал всем, как до смерти напугал этим цветком своего терапевта, что она чуть не упала, когда он с цветком вошел в комнату, как он махал цветком перед ней и что люди вокруг удивлялись, что это он такое принес и т. д. То, что для другого ребенка было бы фантазией, для него было сущей правдой. Думаю, можно согласиться, что такое отсутствие чувства реальности говорит о том, что этот мальчик перешел границы невроза.

В том же направлении ведет явное отсутствие функции синтеза, когда раннее детство уже прошло.

Поскольку мы верим в хронологическую последовательность развития всех защитных механизмов, от наиболее примитивных до самых изощренных, мы наблюдаем за обратным развитием с подозрением. Мы одинаково подозрительны к наличию неневротических расстройств, когда ребенок не развивается далее первичных механизмов отрицания, проекции, интроекции, без подавления, реактивных образований, сублимации. Похоже, обратные шаги от вторичных к первичным процессам мышления или задержка на уровне первичных процессов являются зловещим диагностическим признаком.

Поскольку рассматривается дифференциальный диагноз между неврозом и психозом, важными пунктами являются конкретизация мыслительных процессов и использование языка тела. При оценке детских случаев мы лишь немного отступаем от этого. Некоторые дети в пограничном состоянии полностью перестают говорить и возвращаются на довербальный уровень развития; другие используют речь, но употребляют слова в конкретных значениях. Пятилетний замкнутый ребенок был под впечатлением станции метро в Лондоне, которая называется «Гнев короля». Для него это было не название, а образ короля, окруженного подданными, которым он отрубал головы.