Оливер Сакс - Мигрень

Ввиду такой несомненной эффективности метода биологической обратной связи возникает вопрос о том, что при этом, собственно, происходит – сосредоточивается ли больной на таких специфических параметрах, как кожная температура или амплитуда пульса, или он достигает с помощью биофидбека необходимой степени релаксации, на фоне которой происходит устранение избыточного соматического и психического возбуждения.

Стресс и психосоматические расстройства стали распространенным явлением нашей жизни, и необходимость уменьшения стресса и релаксации становится все более настоятельной. Определенно все это в полной мере относится к самолечению мигрени как в отношении купирования приступов, так и в отношении к их профилактике. В семидесятые годы стали особенно популярными две методики: йога и трансцендентальная медитация (это нечто большее, нежели усыпляющее повторение заученной мантры). Такие способы лечения подходят не всем пациентам, но никто не сомневается, что они могут помочь некоторым больным [62].

Акупунктура существует в Китае на протяжении более двух тысяч лет, но в западную медицинскую практику проникла только недавно – наполовину всерьез, наполовину как дань моде – какие-то лет двадцать назад. У некоторых больных наблюдалось улучшение – в выводах одного неконтролируемого исследования утверждалось, что улучшение наступило у трети пациентов, – но не ясно, является ли это улучшение результатом самой акупунктуры или оно явилось результатом эффекта плацебо, как в случае многих других методов лечения. Необходимы контролируемые исследования, проведенные двойным слепым методом, но это очень трудно сделать, ибо контролю подлежит процедура иглоукалывания, а не прием таблеток. Существуют данные в пользу того, что иглоукалывание производит какой-то физиологический эффект по крайней мере в том, что касается внутренней опиатной системы, и, возможно, именно это определяет эффективность акупунктуры при мигрени. Опыт Ланса свидетельствует о том, что за улучшением наступает скорый рецидив. Это характерно для эффекта плацебо.

Теперь мы наконец вернемся к больному человеку, к личности, страдающей мигренью. Да, существует механизм возникновения мигрени, возможно, даже несколько механизмов, но все они вписываются в жизнь больного, запечатлеваются в его личности. Мигрень – событие физиологическое, но становится для больного (и как может быть иначе?) событием биографическим, частью сложной текстуры проживаемой больным жизни, элементом образа жизни (как обозначает это доктор Гудди): «Изменчивые черты, признаки и факторы, от которых больной мигренью страдает и которые сам создает». Мы можем выделить конкретные приступы, конкретные механизмы, но все равно они являются частями мигренозного пространственно-временного континуума.

Первая, чисто медицинская проблема – это прояснение феномена, установление диагноза, понимание того, что происходит. Понимание, например, того, что мигренозная аура – это не инсульт (как кажется многим людям, впервые ее испытывающим), так же как то, что это не «соматизация» истерии (это мнение приводит к многочисленным обвинениям и самообвинениям), но реальное, морально нейтральное событие, органическое, но абсолютно доброкачественное. При упрощенном медицинском подходе врач на этом успокаивается и переходит к назначению лекарств.

Но больной мигренью – это не просто человек, жалующийся на рецидивирующее нарушение некой функции. Он рассказывает нам – если мы его слушаем – историю своей жизни, рассказывает об ее стиле и образе, рассказывает, как он реагирует на те или иные обстоятельства. Он говорит о своих переживаниях (о которых иногда и сам не имеет осознанного представления), и каждое из сообщаемых им сведений может иметь большое значение для понимания его мигрени. При первой встрече с больным мы не знаем, что для него важно, а что – нет. Жизненно важно вникнуть во все без исключения детали течения приступов – в каких условиях они происходят чаще всего, в каких условиях – реже, как они выглядят и что их провоцирует. На более глубинном уровне нам необходимо знать «суть» жизни больного, его психологические и физиологические «потребности». Узнать все это методом «кавалерийского наскока» невозможно. Для этого требуется установление доверительных отношений между больным и врачом. Больной должен понимать, что для уяснения причин, связывающих приступы с образом жизни, может потребоваться время. Для этого неосознанное надо сделать осознанным или, как говорил Фрейд: «Надо заменить “ид” на “эго”».

Так, например, было с больным № 18 – одним из первых моих больных, которого я лечил, когда был еще полностью в плену чисто физиологических представлений. У этого больного регулярно происходила замена мигрени на бронхиальную астму. Как раз в то время между нами состоялся весьма странный разговор. «Вы не думаете, – сказал больной, – что я должен болеть по воскресеньям, что мне просто надо болеть мигренью, астмой и еще бог знает чем?» Этот вопрос показался мне странным, я не думал о предмете в таких понятиях, хотя уже успел заметить, что, когда на фоне лечения мигрени у него отсутствовали по воскресеньям приступы как мигрени, так и астмы, больной испытывал странную скуку – ему было нечего делать. С того момента наши разговоры, отношения и «лечение» стали несколько иными. Центральное значение приобрели вопросы условий и обстоятельств жизни, вопросы потребностей, а не как раньше – чисто физиологические проблемы. Со временем наши беседы и попытки понять, что происходит, и разобраться с мнимой «потребностью» в болезни, с мнимой ролью, которую играла воскресная мигрень, привели к тому, что приступы у больного совершенно исчезли, причем без помощи лекарств. Пациент научился наслаждаться воскресным отдыхом и утратил потребность в болезни.

Соображения об условиях и содержании жизни привлекли мое внимание к еще одному больному, математику по специальности (история болезни № 68), который тоже был одним из моих первых пациентов. Мне было нетрудно найти для этого больного подходящее противомигренозное лекарство. Эрготамин работал, и работал великолепно. Но стоило мне вылечить его от мигрени, как я тотчас вылечил его от математических способностей. Как это ни парадоксально звучит, но для того чтобы быть математиком, он должен был страдать мигренью. Полечившись некоторое время, больной сказал: «Я буду страдать мигренью. Давайте оставим все как есть». Этот случай поубавил мое рвение лечить всех больных, и лечить радикально. Этот опыт научил меня слушать больного, выяснять весь рисунок «изменчивых черт, признаков и факторов, от которых больной страдает и которые сам создает».