Владимир Лобзин - Аутогенная тренировка

При терапии астенических форм неврастении (и астенических синдромов другой этиологии) целесообразно ограничить использование упражнений, направленных на самовнушение тяжести, уделяя больше внимания идеомоторным релаксирующим и дыхательным упражнениям, а также приемам активации личности пациента (рациональная психотерапия, метод самовоспитания на базе аутогенной тренировки и др.). Относительно низкая эффективность аутогенной тренировки при ипохондрической форме неврастении, отмечаемая рядом авторов, не является обязательным правилом. В тех случаях, когда удается преодолеть страх мучительного ожидания будущих последствий болезни («фобофобия»), метод оказывается достаточно продуктивным, однако всегда требует длительных курсов при обязательных (не реже 1 раза в 7 — 10 дней) сеансах гетеротренинга и рациональной психотерапии.

Большинство специалистов считают, что для лечения истерии аутогенная тренировка не подходит из-за внутреннего сопротивления больных терапии, отмечая часто наблюдаемую у таких больных своеобразную «желательность» болезни. Возникает один из клинических парадоксов — будучи наиболее адекватным при этой форме патологии, метод самовоспитания в связи с извращением критического отношения больного к своему состоянию не находит практического применения, а значительная часть пациентов оставляют групповые (обучающие) занятия задолго до их окончания. В то же время тщательный отбор больных и проведение групповой аутогенной психотерапии общеукрепляющей направленности позволяют достигать некоторого паллиативного результата. При психотерапии истерии, по нашему мнению, не следует прямо или косвенно затрагивать истерические формы реагирования, часто имеющие для пациентов высокую значимость и носящие болезненно-адаптивный характер. Отличаясь повышенной чувствительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, эта категория больных крайне нежелательно расстается с болезненными симптомами, иногда даже не допуская мысли, что излечение от их страдания вообще возможно. Мы считаем нецелесообразным разубеждать больных истерией в этом мнении, предлагая им лишь приемы, которые позволят облегчить их страдания. Можно прибегнуть к воздействию на характерные особенности личности таких пациентов (эгоистичность, эгоцентричность, жажда признания): оказываясь «единственным» наиболее успешно усваивающим занятия членом психотерапевтической группы, больной (а чаще больная) обычно весьма охотно посещает гетерогенные курсы. Если к этому нет существенных противопоказаний (истерические гиперкинезы, параличи), больных истерией с нерезко выраженной симптоматикой лучше «подключать» к группе здоровых лиц.

Несмотря на сравнительно невысокие показатели эффективности, по-видимому, не следует относить истерию к полностью инкурабельным с помощью аутотренинга заболеваниям. По мере соматизации и углубления вегетативных проявлений действительная мотивация больных к выздоровлению, как правило, увеличивается, в частности при сопутствующем сосудистом и кардиальном синдромах, выраженных спастических расстройствах и некоторых других. Сочетание гипнотического воздействия с приемами аутотренинга (особенно при императивном гипнотическом внушении установки на систематические самостоятельные занятия) в ряде случаев помогает стабилизировать ремиссию и препятствует развитию рецидивов заболевания.

При анализе жалоб больных истерией так же, как и при изучении дневников-самоотчетов о влиянии занятий, следует учитывать чрезвычайно частую при этой форме заболевания патологическую лживость пациентов. Указывая на эту особенность истероидных личностей, К. Леонгард пишет (1981): «Сознательная ложь связана со смущением, иногда с замешательством; нередко лжец заливается краской. То ли дело истерики! Они лгут с невинным выражением лица, говорят с собеседником дружелюбно, просто и правдиво. Непринужденность их поведения объясняется тем, что отъявленная ложь для истерика в момент общения становится истиной». Постоянно помня об этом компоненте в структуре истероидной личности, врач в то же время не должен допускать даже намека на недоверие к рассказу пациента, проявляя особое внимание к его нюансировке и содержанию, которое чаще всего отражает аффективное прошлое субъекта. В отдельных случаях весьма успешным является метод аутогенной терапии памяти.

Во введенном И. М. Балинским (1858) термине «навязчивые состояния» подчеркивается «чуждость» возникающих нарушений по отношению к сознанию. Подобным образом трактуются эти состояния и в зарубежной практике («compulsion» — англ., «принуждение» — в США; obsession — англ., «наваждение» — в Англии и т. д.). Явления навязчивости могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими психоневрологическими нарушениями. Навязчивые явления могут транзиторно появляться и у здоровых людей при усталости, неуверенности, чувстве боязни. Б. Д. Карвасарский (1980) приводит следующее определение феномена навязчивости: «Это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоционально неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне». В этом положении одновременно заключается и чрезвычайно важный дифференциально-диагностический признак. Если при психозах осознание болезни присутствует (не всегда) лишь на начальных стадиях, то при неврозах осознание болезни входит в структуру самого заболевания, а иногда является его ведущим симптомом. Сохранение критического отношения к проявлению заболевания определяет положительные перспективы психотерапевтического воздействия.

Полезность применения корригирующей тренировки в целях терапии невроза навязчивости подчеркивалась многими авторами. В то же время А. М. Свядощ (1982) отмечает, что «тяжелые, годами длящиеся навязчивые состояния редко поддаются лечению аутогенной тренировкой».

Надо признать, что аутогенная терапия навязчивых состояний действительно имеет определенные трудности. Они в первую очередь связаны с личностными особенностями больных, на почве которых и развивается именно эта форма невроза: как правило, у них снижена общая способность к ярким образным представлениям, выявляется выраженная инертность мышления, педантичность. В то же время последняя черта обусловливает тот факт, что отсев из психотерапевтических групп этой категории больных не превышает 1 %. Индивидуальными особенностями объясняется и устойчивость результатов лечения навязчивостей, отмечаемая многими авторами. Способствует эффективности терапии и моносимптоматичность заболевания. Как отмечает К. Леонгард (1981): «Бывает, что человек не решается выйти из дому на улицу, боясь сразу «свалиться замертво», и в то же время он, не обнаруживая и тени торможения, садится в машину, которую вдобавок сам же ведет».