Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Как я уже говорил в начале главы, злокачественный нарциссизм может появляться или в самом начале терапии, или через какое-то время, необходимое для достижения регрессии в переносе. По этим признакам можно проводить дифференциальную диагностику между наиболее тяжелыми формами грандиозного Я, наполненного агрессией. К таким состояниям относятся: (1) антисоциальная личность в собственном смысле; (2) сексуальные отклонения или перверсии, сопровождающиеся прямыми проявлениями садизма, угрожающими жизни; (3) нарциссическая личность с Эго-синтонными приступами ярости, антисоциальными или параноидными чертами; (4) нарциссическая личность с выраженными пограничными характеристиками. Дифференциальная диагностика важна по той причине, что первые две категории обычно не поддаются экспрессивной психотерапии, и в них с самого начала проявляется синдром злокачественного нарциссизма. У других нарциссических личностей, у которых злокачественный нарциссизм появляется в процессе терапии позднее, прогноз намного лучше.

У антисоциальной личности, кроме обычных признаков нарциссического расстройства, можно наблюдать хроническое антисоциальное поведение, неспособность переживать вину или заботу, им свойственны жестокая эксплуатация других с помощью паразитизма или насилия, непереносимость тревоги и утрата реалистичного чувства времени.

При садистических перверсиях мы видим открытое садистическое поведение – связанное или не связанное с сексуальными действиями, – которое несет в себе мощное возбуждение и удовлетворение. Оно сопровождается открытым насилием и угрожает физическому благополучию других. Такие пациенты после совершения акта садизма не испытывают вины или сожаления о содеянном; подобное состояние можно было наблюдать у одного молодого человека, который при сексуальном возбуждении избивал женщин или бросал на них с крыши кирпичи.

Пациентам, относящимся к категориям (3) и (4), кроме отличий от (1) и (2), о которых мы сказали, с самого начала свойственны грандиозность и обесценивание. Но при исследовании этих черт с применением конфронтации терапевт может выяснить, что эти качества Эго-дистонны и несут в себе конфликты. Появление позже по ходу терапии у таких пациентов более злокачественных форм грандиозности при углублении регрессии в переносе – плохой прогностический признак, но не такой неблагоприятный, как полностью Эго-синтонная садистическая грандиозность, появляющаяся в самом начале терапии. Способность пациента устанавливать зависимые отношения с другими людьми улучшает прогноз при этом синдроме. Я уже приводил описания таких случаев, куда входил ряд пациентов: от неизлечимой антисоциальной личности до нарциссической личности с Эго-синтонным антисоциальным поведением (см. главу 18); злокачественный нарциссизм и тяжелая патология Супер-Эго прямо пропорциональны друг другу.

При оптимальных условиях на поздних стадиях терапии пациентов с нарциссической личностью можно наблюдать чередование идеализации и явно негативного переноса, при этом диссоциированные между собой идеализированные и садистические объектные отношения могут постепенно интегрироваться. Примитивные формы идеализации, основанные на расщеплении между идеализацией Я и агрессией, сменяются более зрелыми формами идеализации, несущими в себе элементы вины и представляющими собой реактивное образование как защиту от агрессии. Негативный перенос отражает ранние конфликты с образами родителей, сочетающие эдиповы и доэдиповы черты. Постепенная интеграция враждебных и идеализирующих типов переноса создает условия для интеграции нормального Я и формирования Эго-идентичности, увеличивает способность устанавливать глубокие объектные отношения, что восстанавливает нормальную способность зависеть от других.

У большинства нарциссических пациентов, несмотря на то, что большая часть идеализирующих предшественников Супер-Эго включена у них в патологическое грандиозное Я, остается другая часть идеализирующих предшественников Супер-Эго вне грандиозного Я. Последние смешаны с более ранними садистическими предшественниками Супер-Эго, и они нейтрализуют друг друга. Интеграция предшественников Супер-Эго создает условия для интернализации и некоторой интеграции более реалистичных образов родителей, связанных с поздними эдиповыми стадиями. Это закладывает основы для работы Супер-Эго, которое может функционировать, несмотря на то, что патологическое грандиозное Я остается ведущим регулировщиком самооценки. Как правило, в регрессии переноса таких пациентов мы не встречаем злокачественного нарциссизма.

Сравнивая на поздних стадиях терапии относительно доброкачественные случаи нарциссической личности со злокачественными, описанными выше, нельзя не удивиться тому, что главную роль при всех злокачественных состояниях играет патология Супер-Эго. Для всех пациентов, у которых в переносе развивается описанная нами злокачественная регрессия, характерно “отсутствие Супер-Эго” (Johnson, 1949) или отсутствие нормальной моральности. У нарциссической же личности на более доброкачественных зрелых стадиях можно увидеть некоторую способность к идеализации, не связанную с Я-идеализацией, что позволяет вкладывать себя в отношения с объектом, проявлять о нем заботу, а также быть моральным в обычном смысле слова.

Я предполагаю, что злокачественный нарциссизм есть проявление наиболее глубокого уровня патологии Супер-Эго, для которой характерно (1) отсутствие идеализированных предшественников Супер-Эго (идеализированных Я – и объект-репрезентаций, при обычном развитии образующих примитивный Эго-идеал), которые бы не были интегрированы в патологическое грандиозное Я; (2) преобладание более ранних садистических предшественников Супер-Эго, которые благодаря своей неконтролируемой силе являются единственными доступными интернализованными объект-репрезентациями; и (3) интрапсихическая фантазия, поддерживающая внутреннее равновесие, согласно которой можно выжить лишь тогда, когда единственными надежными объект-репрезентациями являются образы садистических врагов.

Если эти определения верны, то случаи злокачественного нарциссизма в переносе могут пролить свет на ядро сложной структуры интеграции Супер-Эго, состоящей из нескольких последовательных слоев, которая была описана Якобсон (1964). Во всех этих случаях психоаналитическое разрешение патологического грандиозного Я позволяет выявить отсутствие идеализированных предшественников Супер-Эго (за исключением тех, что были включены в патологическое грандиозное Я) и несдерживаемое господство не нейтрализованных садистических предшественников Супер-Эго, выражающих смешение доэдиповой и эдиповой агрессии, которой ничто не противостоит.