Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

В случае явной и постоянной нечестности в переносе происходит защитная дегуманизация всех объектных отношений, уничтожающая опасность, что любовь будет разрушена яростью или что ненависть вызовет ужасное наказание. Механизация всех объектных отношений, закрытость от глубокого эмоционального контакта и переход к чисто эротическому и агрессивному видам возбуждения устраняет опасности, которые несут в себе другие типы защиты. Власть садистических предшественников Супер-Эго нейтрализуется с помощью полного отказа от зависимости, от ожиданий и стремлений, от удовлетворения и фрустрации, фактически, от самой близости. Якобсон (1971) указывала на тягу к предательству, свойственную параноидным пациентам, которая отражает внезапное изменение полярности, переход от мазохистического подчинения ужасному врагу к агрессивному бунту. Такие перевороты можно найти в событиях жизни некоторых параноидных пациентов и они же повторяются в переносе.

Наконец, сознательная идентификация с уверенным в своей правоте садистическим агрессором есть отрицание любой своей потребности в зависимости и в объектных отношениях, отрицание всякой ответственности и заботы, касающихся себя или других, она выражает как разрушение всех объектных отношений, так и примитивный тип идентификации с агрессором. В крайних случаях при этом происходит превращение нарциссической личности в антисоциальную. Я мог наблюдать в своей работе (Kernberg, 1975), что хотя многим пациентам с нарциссической личностью свойственны антисоциальные черты (и это ухудшает прогноз), всем антисоциальным личностям свойственны характеристики нарциссической структуры личности плюс ярко выраженные нарушения функций Супер-Эго.

Я предполагаю, что развитие патологического грандиозного Я существенно мешает нормальному функционированию Супер-Эго, поскольку компоненты идеализированных предшественников Супер-Эго включаются в патологическое грандиозное Я. Такой ход развития препятствует нейтрализации садистических предшественников Супер-Эго (вследствие чего они начинают преобладать) и способствует их проецированию в виде параноидных черт характера, что является альтернативой формирования Супер-Эго с чрезмерным садизмом, направленным на себя. При благоприятных обстоятельствах часть оставшихся идеализированных предшественников Супер-Эго может нейтрализовать садистических предшественников Супер-Эго, что способствует интернализации поздних слоев интроецированного Супер-Эго. Последнее создает предпосылки для развития обыкновенной моральности и в какой-то степени сохраняет способность устанавливать нормальные объектные отношения, быть зависимым, заботиться, а также способность отвечать за свои поступки.

Когда в результате тяжелых ранних конфликтов агрессии у нарциссической личности образуются чрезмерно садистические предшественники Супер-Эго, остатки нейтрализованных функций Супер-Эго не действуют. Тогда нарушается моральность и с нею вместе способность заботиться, отвечать за свои поступки и переживать чувство вины. В то же время под сильным давлением садистических интернализованных объектных отношений смешение грандиозного Я с агрессией компенсирует потенциальную слабость и хрупкость всех идеализированных объектных отношений, и таким образом патологическое грандиозное Я становится сильным и садистическим, что приводит к разрушению всей интернализованной системы ценностей. Способность в какой-то мере вкладывать себя в объектные отношения, выражающаяся хотя бы в виде надежды на возможную любовь, обычно сопровождается отсутствием злокачественных нарушений Супер-Эго, проявляющихся в антисоциальных чертах. Тяжелое нарушение и разрушение примитивных объектных отношений параллельно нарушению остаточных функций Супер-Эго; фактически эти два состояния тесно связаны по своему происхождению.

Соответственно, в поиске некоторых пациентов, направленном на примитивное ощущение добра, счастья, полноты и благополучия с помощью алкоголя, наркотиков или фрагментированных форм сексуальности можно увидеть зародыш стремления к любви, в отличие от холодности, бесчеловечности, мстительности и разрушительности психопата. В то же самое время у некоторых пациентов патологическое грандиозное Я может создавать более адаптивную интрапсихическую структуру, чем тяжелые параноидные или примитивные мазохистические тенденции, от которых эта структура защищает. Существуют нарциссические личности, у которых патологическое грандиозное Я не стоит анализировать; им скорее нужна психотерапия поддерживающего типа, которая поможет улучшить их адаптацию к самим себе и к своей психосоциальной реальности.

Многие технические подходы, описываемые ниже, применимы как в психоанализе, так и при психоаналитической психотерапии; но есть и отдельные подходы, для применения которых требуется устанавливать параметры техники, при этом не всегда возможно оставаться в психоаналитической позиции.

Говоря обо всех описанных выше типах злокачественного нарциссизма в регрессии переноса, можно выделить основные признаки, позволяющие предположить, что разрешение такой регрессии в терапии возможно. Вот эти признаки: (1) у пациента остается способность быть зависимым по отношению к аналитику; (2) пациент способен переносить психотерапевтическую или психоаналитическую ситуацию в тот период, когда на первый план выходит сильный негативный перенос; (3) можно создать условия терапии, защищающие пациента от разрушительного для других или для него отыгрывания вовне, которое ставит под угрозу не только продолжение терапии, но и жизнь пациента (или даже психоаналитика).

С практической точки зрения можно сказать, что самая первая задача при работе со злокачественной регрессией в переносе – поставить рамки разрушительным для других или себя действиям пациента. Важно, чтобы аналитик мог работать, не боясь физического насилия. Как и при терапии психотиков, аналитик прежде всего должен знать, что может рассчитывать на безопасность для пациента и себя; это лучше, чем всемогущественно воображать, что справишься с любой ситуацией. Тенденции пациента причинять себе физический вред должны в достаточной мере быть под контролем, чтобы аналитик был свободен в своих интерпретациях. То же самое относится и к пациентам, чье агрессивное поведение угрожает жизни или здоровью других людей.

Пациент, который, к примеру, контролирует окружающих с помощью постоянных угроз физического насилия, держа их “под прицелом”, должен отказаться от своего поведения, прежде чем можно будет исследовать смысл этого поведения и прорабатывать его. Это не означает, что аналитик должен начать с приказаний пациенту, но он должен обсудить с пациентом причины, по которым такое поведение надо контролировать. Терапевт должен ясно обозначить, что это поведение должно быть под жестким контролем, и только при этом условии можно продолжать терапию. Анализ такого явного отклонения от позиции технической нейтральности может и должен произойти позже. Когда пациент страдает, например анорексией, необходимо предложить сначала набрать оптимальный вес, а уже потом исследовать стоящие за таким состоянием конфликты.