Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Занимаясь терапией пациентов с тяжелой психопатологией, в частности с пограничной и нарциссической патологией характера, я нашел эффективное сочетание некоторых принципов терапевтического сообщества с интенсивной индивидуальной психотерапией. Следующие особенности предложенного мной подхода соответствуют принципам терапевтического сообщества. Это стремление к открытому исследованию всей социальной системы, в которой взаимодействуют пациенты и персонал; попытка создать функциональную административную структуру неавторитарного типа, которая действительно позволяет исследовать процессы принятия решения и ошибки в распределении обязанностей и выполнении своих задач как среди пациентов, так и среди персонала; большое значение, которое придается исследованию реальной жизни пациента в отделении, рассматриваемой с точки зрения его социальной реабилитации.

Тем не менее описываемый тут подход отличается от других моделей терапевтического сообщества тем, что он не основан на идеологии равенства пациентов и персонала в сфере функций. Он ограничивает полномочия сообщества, состоящего из пациентов и персонала, и передает больше власти в руки подгруппы персонала. Он не стремится насаждать вседозволенность как некую самостоятельную ценность и с особым вниманием относится к предупреждению и исправлению нечеткого распределения ролей, постоянно стремясь оптимальным образом использовать человеческие ресурсы и финансы.

Когда налажены достаточно открытые каналы общения как между сотрудниками, так и между группой пациентов и группой персонала, можно исследовать межличностные конфликты, рождающиеся вокруг каждого пациента. Это существенным образом обогащает непосредственное понимание психопатологии каждого пациента. Фактически доступных сведений – особенно от пациентов с тяжелыми формами отыгрывания вовне – мы получаем намного больше, чем получили бы за то же время в психоаналитическом исследовании при индивидуальной психотерапии. Интеграция этих сведений и понимания, полученного в результате индивидуальной и групповой психотерапии данного пациента, позволяет нам использовать всю социальную среду госпиталя в терапевтических целях.

Такой подход к терапии требует от каждого сотрудника, чтобы тот исполнял одновременно два рода функций. Первый связан с его умениями и профессиональной подготовкой. Сотрудник должен взаимодействовать с пациентом в контексте конкретной цели, связанной с профессиональной спецификой, которая соответствует конкретному аспекту адаптации пациента к реальности. Вторая функция более личная: каждый сотрудник должен использовать свои естественные эмоциональные реакции на конкретного пациента для того, чтобы понять этот вид взаимоотношений и стоящие за эмоциями, рождающимися в социальном пространстве, фантазии. Эмоциональные реакции различных сотрудников на конкретного пациента должны быть диагностированы и помещены в общую картину, которая в конечном итоге помогает понять главные конфликтные внутренние объектные отношения, активизировавшиеся у пациента в среде госпиталя.

Особая функция сестринского персонала заключается в создании и поддержке в отделении атмосферы дома. Специфические функции терапевтических занятий (работы, обучения, творчества и отдыха) состоят в том, что на них воспроизводятся основные сферы нормальной работы и отдыха вне дома. Особая функция психиатрического социального работника – помощь пациенту в его взаимодействии с непосредственным социальным окружением, в частности с семьей. Кроме того, социальный работник создает мосты между жизнью в госпитале и внешним социальным окружением. Функция индивидуального и группового психотерапевта (чаще всего, хотя не всегда, ее исполняет психиатр или психолог) заключается в исследовании психопатологии пациента через развитие переноса и анализ переноса и ответного контрпереноса, проявляющихся в психотерапевтической ситуации и на всем социальном поле, окружающем пациента. И, наконец, функция психиатра, ответственного за пациента в госпитале, начальника отделения или же главного врача (обычно, хотя и не всегда, принадлежащая психиатру с административной подготовкой) – это координация работы всего персонала, представителей разных дисциплин. Иными словами, он возглавляет междисциплинарную систему, ответственную за постоянное углубление понимания пациента и за наблюдение над взаимодействиями пациента в социальном пространстве, что выполняет две задачи: позволяет приспособить программу реабилитации к нуждам данного пациента и дает в распоряжение индивидуального психотерапевта необходимую информацию.

Сразу возникает важная практическая проблема: должен ли или может ли один и тот же человек выполнять психотерапевтическую функцию и функцию управления (“госпитальная терапия”) или предпочтительнее разделить эти две задачи между двумя сотрудниками? В идеале лучше, когда эти функции выполняются разными людьми; тем не менее можно их совмещать на начальном этапе терапии в госпитале или даже какое-то продолжительное время. Необходимость адекватного с технической точки зрения обращения с психотерапевтическими взаимоотношениями (в частности, необходимость избегать отыгрывания вовне контрпереноса) и необходимость избегать авторитарного вмешательства в процесс принятия решений, касающихся конкретного пациента, создают дополнительные сложности при таком смешении ролей психотерапевта и администратора.

Для реализации предложенной модели терапии в госпитале необходимы некоторые практические вещи, что заставляет нас углубиться в теорию организации службы помощи. Прежде всего, поскольку мы используем в терапевтических целях эмоциональные реакции сотрудников, подбор персонала необходимо производить не только на основании образования и умений, но и на основании некоторых особенностей личности. Сотрудник, работающий в таком отделении, должен быть человеком открытым, который готов исследовать свои эмоциональные реакции на людей и свободен от тяжелой психопатологии, вызывающей нарушения во взаимодействии в неструктурированных социальных условиях. Люди с выраженными параноидными, истероидно-инфантильными или нарциссическими чертами характера являются неподходящими кандидатами для такой работы.

Во-вторых, важно, чтобы административная структура способствовала открытому исследованию человеческих реакций; другими словами, нужна неавторитарная структура, не стремящаяся применять наказания, открытая для разных мнений, сохраняющая уважение к человеку. Разумеется, некритичное и лишенное осуждения принятие всего, что делает сотрудник, наносит ущерб обучению и отбору персонала, а также оптимальному использованию рабочего времени. Я думаю, в этом состоит неразрешимое внутреннее противоречие рассматриваемой модели.