Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

В-третьих, чтобы сотрудники могли открыто исследовать свои реакции на пациентов, им необходимо всегда социально адекватно вести себя с пациентами и четко разграничивать свою личность и свои профессиональные функции. Спонтанность и открытость во взаимодействии с пациентами не означает, что сотрудники должны рассказывать о своей личной жизни. Кроме того, личное пространство сотрудника защищено тем принципом, что все интерпретации эмоциональных реакций и поведения персонала ограничиваются исключительно комментариями о том, что происходит здесь-и-теперь. Анализируя смысл реакции контрпереноса, мы остаемся на уровне его значения в сиюминутном контексте. Важно избежать любого исследования прошлого сотрудника, его эмоционального “обнажения” в качестве “модели”, которой мог бы подражать пациент. Эмоциональное обнажение сотрудника – вредная техника, которая способствует регрессии как группы пациентов, так и группы персонала и обычно ведет к негативным последствиям для всех. Четкие самоограничения, которые налагает на себя персонал сообразно своим ролям, контроль за выражением своих сексуальных и агрессивных потребностей и потребностей в зависимости – все это является дополнительной стороной их естественной и спонтанной реакции на пациентов, включая мгновенную обратную связь с сообщением о том, как общение и поведение пациента влияет на сотрудника. Такая установка персонала соответствует позиции технической нейтральности, на фоне которой психотерапевт может исследовать перенос.

Можно исследовать смысл поведения пациента через анализ его взаимодействия со всеми сотрудниками при одном условии: персонал должен четко отделять функции поведения пациента здесь-и-теперь от значения его поведения с точки зрения предположительных генетических, связанных с прошлым, мотивов. В противном случае гипотезы об истоках текущего поведения пациента, созданные неопытными сотрудниками, способствуют появлению псевдопсихоаналитического мышления и языка, в котором смешиваются конкретное, трудом добытое понимание и расхожие теории развития. Такие гипотезы являются пародией на понимание.

Кроме того, хотя поведение пациента в отделении есть феномен общественный и каждая его грань доступна исследованию, но его общение со своим индивидуальным психотерапевтом есть феномен приватный, и эту приватность нужно уважать – за исключением некоторых случаев, которые открыто обговариваются в начале психотерапии. Так, например, психотерапевт мог сказать пациенту: “Все, о чем мы с Вами будем разговаривать, останется между нами, за одним исключением. Если я почувствую, что Ваше поведение несет в себе опасность для Вас или для других, я вправе поделиться своими опасениями с другими сотрудниками, чтобы защитить Вас от последствий Вашего поведения. Разумеется, если возникнет такая необходимость, я прежде всего сообщу об этом Вам”.

Таким образом, в предлагаемой мною модели общение между индивидуальным психотерапевтом и остальным персоналом имеет несимметричный характер, что защищает приватную жизнь пациента. На деле этот принцип соблюдается тем последовательнее, чем меньше у пациента выражено отыгрывание вовне, чем меньше его интрапсихический мир влияет на непосредственное социальное окружение и чем ближе он к выписке из госпиталя. И напротив, любая информация о взаимодействии пациента с терапевтической средой должна быть доступна индивидуальному психотерапевту (что обычно происходит через его общение с начальником отделения, с ответственным за программы терапии, с администратором) и включена посредством интерпретации в цельную картину материала психотерапевтического сеанса.

Есть еще одно необходимое для применения данной модели требование: нужно, чтобы четкие границы отделяли сферу власти сотрудников сообщества от сферы власти психотерапевта, иначе психотерапевт (обычно занимающий высокое положение в иерархии всей команды), психиатр-адиминистратор или ответственный за терапевтические программы смогут контролировать работу команды. Когда существует нечеткость в структуре, принимающей решения, это помогает пациенту косвенно контролировать социальное окружение с помощью своего психиатра или психотерапевта, что может стать основной ареной для отыгрывания вовне. Для предупреждения таких проблем необходимо четкое разграничение сфер власти между различными сотрудниками отделения, участвующими в терапии пациента, между лидерами разных групп и представителями администрации.

Мисс Z. Пациентка двадцати с небольшим лет была “в чудесных отношениях” со своим психотерапевтом в госпитале, с которым обсуждала свои детские переживания. Содержание сеансов не имело почти никакого отношения к ее переживаниям, взаимодействию с людьми и поведению в отделении. Одновременно мисс Z. использовала относительно неопытного социального работника, женщину, как своего посыльного и помощника. Ей, например, удалось заставить социального работника привезти ей какие-то материалы из местного колледжа. Медсестра, основной член команды, занимавшейся мисс Z., понимала, что та манипулирует людьми, и с помощью конфронтации поставила ее перед этим фактом. Тогда медсестра стала основным врагом пациентки, и мисс Z. потратила много энергии на то, чтобы натравить на нее нескольких других сестер. Так мисс Z. успешно внесла расщепление в среду сотрудников, выражая этим свои нужды. Эмпатичная, понимающая мать (психотерапевт), враждебная мать (медсестра) и мать-служанка (социальный работник) позволяли мисс Z. сохранять равновесие.

Это случилось, когда директор отделения был в длительном отъезде, в связи с чем на обычных встречах персонала больше внимания уделялось административным вопросам. Когда директор вернулся, консультант доложил ему о создавшейся ситуации и было назначено специальное собрание персонала, посвященное терапии мисс Z. После собрания темы психотерапевтических сеансов изменились, переключившись с детских воспоминаний мисс Z. на то, что происходит сейчас в отделении. Мисс Z. стала интенсивнее и хаотичнее взаимодействовать со своим терапевтом, в отношениях появилась злость. Столкновения с медсестрой стали менее бурными, поскольку сестра, теперь поддерживаемая другими медсестрами, продолжала настаивать на своем. Социальный работник, поняв, что ее поставили в ложное положение, старалась помочь мисс Z. взять на себя ответственность за свою жизнь. Мисс Z. в ответ сделала попытку избавиться от социального работника, но маневр не удался, поскольку другие сотрудники ясно дали ей понять, что ее взаимоотношения с социальным работником несут в себе проблему.