Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Первоначальные инструкции знакомят пациента со всеми этими условиями; кроме того, терапевт предлагает ему быть открытым во время сеанса; когда пациента не беспокоят неотложные проблемы, нет новой информации или темы для “отчета”, пациент может свободно говорить обо всем, что приходит в голову в кабинете терапевта.

Показания и противопоказания для лекарственной терапии или других специальных техник надо полностью оценить на начальных стадиях терапии, а не назначать их необдуманно позднее – в качестве реакции на то, что пациенту не становится лучше. Другими словами, стратегическая интеграция различных техник лечения в общем плане терапии лучше, чем беспорядочное назначение новых модальностей в ответ на проявления переноса – или вследствие контрпереноса.

Внимательное и подробное исследование личности пациента и его взаимоотношений во внешней жизни должно дать необходимые сведения о его главных чертах характера и связанных с ними паттернах значимых объектных отношений. Эти данные позволяют предсказывать будущие события в жизни пациента, планировать диагностические и терапевтические вмешательства в этих областях и выполнять проработку, не используя интерпретацию. Внутри самой терапевтической ситуации терапевт должен диагностировать основные примитивные механизмы защиты и представлять себе, с помощью каких технических средств он будет с ними работать. Вредные факторы среды, антитерапевтические влияния окружения и заложенные в нем возможности получения вторичной выгоды – все это надо выявить для исследования во время сеанса и для планирования вмешательств в социальную среду.

Большая проблема в практике поддерживающей терапии появляется тогда, когда терапевт неоправданно подражает психоаналитической технике: садится и передает всю инициативу за структурирование содержания сеанса пациенту. Это обычно способствует появлению отыгрывания вовне в скрытых формах; пациент переключается на пассивно-зависимую установку по отношению к терапии и примитивные защиты в переносе становятся невидимыми. Надо предложить пациенту открыто говорить не только о своих конфликтах, мыслях и чувствах, но и о важных событиях в жизни.

Надо поддерживать спонтанное желание пациента в начале встречи рассказывать терапевту о своей жизни, и в то же время терапевт должен задавать себе такие вопросы: действительно ли важно и значимо то, что говорит пациент? Имеет ли это отношение к его первоначальным жалобам или к проблеме, над которой мы сейчас работаем? Какое отношение его слова имеют к целям терапии? Отражаются ли тут темы, которые мы недавно исследовали? Может быть, тут появились новые темы, которые надо исследовать? Так терапевт оценивает, насколько активно пациент сотрудничает с ним в терапии, есть ли постоянство в работе или же оно нарушено под действием расщепления, и – на более глубоком уровне – оценивает природу проявляющегося тут переноса.

В самых общих словах можно сказать так: позитивный перенос умеренной интенсивности можно использовать для психотерапевтической работы, но с интенсивной примитивной идеализацией надо обращаться осторожно, поскольку ей сопутствует процесс обесценивания, – как правило, в других сферах жизни пациента. Латентный негативный перенос надо оценивать для создания стратегических планов, а манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию и прояснению, после чего терапевт должен с ним работать – реалистично, в полноте исследуя связанные с ним сознательные и бессознательные фантазии, чувства и поведение, укрепляя осознание реальности. Как я уже упоминал, внимательное исследование повторяющихся паттернов поведения в жизни пациента позволяет позже исследовать такое же поведение в переносе. Исследование некоторых форм переноса и реалистический подход к ним во время сеансов открывает возможность работать с подобными проблемами в других областях жизни пациента.

Терапевту важно помнить, что, выдерживая проявления крайней амбивалентности пациента по отношению к себе (то есть терапевту), он осуществляет функцию холдинга в том смысле, который придавал этому выражению Винникотт (1960b). Это убеждает пациента в постоянстве терапевта; пациент открывает, что терапевта не может сломить его агрессия, что с ним можно сохранять хорошие отношения даже в моменты фрустрации или гнева, и это снижает страх пациента перед собственными импульсами и усиливает интегративные функции Эго. Терапевт, конечно, должен поддерживать спонтанные поиски пациента, когда тот пытается понять истоки своего поведения, в той степени, в которой это относится к сознательным или предсознательным воспоминаниям. Но работая с сознательным или предсознательным материалом, терапевт должен постоянно иметь в виду, что воспоминания пациента о прошлом всегда окрашены действием защит, поэтому то, что кажется источником патологии из прошлого, есть на самом деле оправдание и рационализация теперешних проблем характера. Псевдогенетическая реконструкция, посредством которой терапевт использует магию якобы аналитического подхода, связывая сознательное сегодняшнее с сознательным прошлым, может подкреплять мифы пациента о своем прошлом и служить оправданием его сегодняшних взглядов и поведения. Общая установка типа: “Мы не знаем, откуда это происходит, но вот что это значит сегодня и вот как это действует на вас; так что нам надо с этим работать” – представляет более реалистичную и менее магическую основу для интроспективной работы пациента.

Частый и сложный вид отыгрывания переноса вовне проявляется в том, что пациент представляет себя беспомощной жертвой плохого отношения и фрустраций со стороны других людей. Когда пациент полагает, что все его симптомы есть натуральные последствия “реальности” в виде злой жены, важно признать его неудовлетворенные нужды, но важно также объяснить ему, насколько он сам ответственен за свои фрустрации. В экспрессивной психотерапии или в психоанализе в этом случае возможна проработка садомазохизма в переносе с помощью интерпретации, в поддерживающей же терапии это поведение можно исследовать непосредственно в контексте реальности. Терапевт тактично, но настойчиво показывает пациенту, как тот сам участвует в создании своих проблем. Это может временно усилить проявления негативного переноса, что позволит затем исследовать те же трудности в ситуации здесь-и-теперь в кабинете терапевта. В то же время полное и подробное исследование проблем пациента, – например, во взаимодействии с женой или с мужем – может, как ни странно, открыть новые источники удовлетворения, которые пациент в своем мазохизме игнорировал или приуменьшал. Часто кропотливая работа со “скрытой логикой” реакций окружающих на пациента может косвенным образом увеличить его понимание самого себя.