Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Полезно будет сравнить подходы к переносу в психоанализе, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии.

В психоанализе систематически исследуются защиты пациента от осознания переноса, что постепенно превращает латентный перенос в манифестный. Реакции переноса превращаются в полноценный невроз переноса. Систематический анализ невроза переноса позволяет достичь его разрешения. Перенос же является защитой от встречи с бессознательным прошлым. Затем сведения о прошлом, содержащиеся в переносе, можно интегрировать с воспоминаниями пациента о прошлом, которые были раньше бессознательными, но стали доступны сознанию с помощью памяти и аналитической реконструкции.

В экспрессивной психотерапии внимание к переносу не столь систематично. Сочетание внимания к основному паттерну переноса с вниманием к основным конфликтам в теперешней жизни пациента, а также представления о долговременных целях терапии позволяют терапевту на каждом конкретном сеансе решить, насколько широко и глубоко он должен исследовать основной вид переноса. Этот подход, когда его применяют к пациенту с достаточной силой Эго, приводит к ограниченному анализу паттернов переноса. У пациентов со слабым Эго – таковы пациенты с пограничной личностной организацией – доступность диссоциированного, но осознанного примитивного трансферентного материала позволяет интерпретировать примитивный перенос, что ведет к его превращению в более зрелый, “невротический” перенос. Последний уже можно интерпретировать глубоко, хотя обычно мы не достигаем полной реконструкции бессознательного прошлого.

В поддерживающей психотерапии терапевт работает с проявлениями переноса, особенно манифестного негативного переноса. Попытка использовать прояснение и конфронтацию при работе с дезорганизующим и регрессивным воздействие примитивных механизмов защиты (чтобы снизить их ослабляющее действие на Эго) может привести к активизации манифестного негативного переноса во взаимоотношениях с терапевтом, и тогда его надо исследовать и добиваться его разрешения, как это уже было показано на примерах выше.

При всех типах терапии работа с переносом начинается с сознательных и предсознательных его проявлений и продолжается до тех пор, пока все фантазии пациента здесь-и-теперь о терапевте не будут полностью исследованы и прояснены. Но в поддерживающей терапии это исследование не связывается посредством интерпретации с бессознательным отношением пациента к терапевту или с бессознательным прошлым. Напротив, тут пациенту указывают на реальность терапевтической ситуации и на параллельные искажения во внешней жизни. Начало работы с переносом во всех трех терапевтических модальностях одинаково, но окончание – разное. Когда в поддерживающей терапии пациент предлагает терапевту примитивный материал регрессивной фантазии, терапевт не игнорирует это сообщение, но привязывает его к реальности. В экспрессивной психотерапии движение обычно происходит в обратном направлении: от реальности – к исследованию скрытой за нею фантазии.

Каковы те механизмы, благодаря которым происходит изменение в направлении, обозначенном терапевтическими целями? Прежде всего при прямом, лишенном манипуляции и магии подходе функции Эго пациента проверяются, активизируются и усиливаются, особенно в сфере тестирования реальности и осознания самого себя, а также усиливается способность переносить и интегрировать противоречивые чувства, переживания и виды поведения. Тщательное исследование, хотя и без аналитического разрешения, примитивных механизмов защиты снижает их влияние, прежде неконтролируемое, на адаптивные функции Эго, таким образом увеличивая его силу.

На более глубоком уровне контролируемая активизация примитивных объектных отношений переноса, отчасти отыгранных вовне в период появления относительно стабильного манифестного негативного переноса или в периоды резкого переключения с идеализирующего переноса на обесценивание, делает возможной консолидацию базового доверия либидинальных Я – и объект-репрезентаций и позволяет достичь частичной идентификации с терапевтом. Эта идентификация резко отличается от диссоциированной примитивной идентификации с терапевтом, основанной на нарциссической идеализации или на действии механизма расщепления, когда весь мир делится на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие” объекты. Прямая стимуляция более адаптивного выражения как защитных действий, так и удовлетворения импульсов, постепенно приносит общее улучшение баланса импульсов и защит. Неспецифические эффекты любого вида терапии (см. Kernberg, 1980, гл. 10) также оказывают свое влияние; аффективная способность терапевта к холдингу и когнитивная к “контейнированию” – чрезвычайно важны для пациентов со слабым Эго.

После того как я описал отличительные черты различных типов психотерапии, основанной на психоанализе, уместно будет поговорить о показаниях и противопоказаниях к этим модальностям, а также к классическому психоанализу.

Критерии показаний не могут опираться исключительно на диагноз основной организации личности (невротической или пограничной) или на диагноз в сочетании с основным набором патологических черт характера. Практика, согласно которой выбор терапии определяют внешние или случайные обстоятельства, – например, финансовое положение пациента, социальные и географические факторы, личные склонности и умения терапевта, внешнее давление на него со стороны кого-то, – заслуживает сожаления. Назначение оптимального вида терапии для каждого пациента должно стоять на первом месте. Иногда, тем не менее, внешние факторы заставляют нас перейти от оптимальной формы терапии к доступной. Очень часто, когда мы делимся с пациентом своими соображениями о самой оптимальной для него форме терапии и выражаем озабоченность тем, что реальные условия для проведения такого лечения отсутствуют, это мобилизует активное участие пациента. Способность пациента мобилизовать свои психические и психосоциальные ресурсы нередко превосходит наши ожидания.

Хотя большинству пограничных пациентов показаны модифицированные виды психоаналитической психотерапии, некоторым можно предложить классический психоанализ, и в последнее время я отношусь к этому с большим оптимизмом. Кроме таких критериев, как потенциальная возможность раннего отыгрывания вовне в тяжелой форме и наличие наблюдающего Эго, есть еще два, быть может, наиболее важных критерия, по которым мы можем судить о том, подходит ли для данного пограничного пациента психоанализ. Во-первых, это некоторая степень интеграции Супер-Эго, так что антисоциальные тенденции выражены слабо; во-вторых, уровень развития объектных отношений, позволяющий существовать хотя бы некоторым невротическим (в отличие от более примитивных) формам переноса. Если антисоциальные черты выражены, обычно существует опасность, что сознательные искажения и ложь будут примешиваться к терапии, что делает чистый психоанализ крайне трудным, даже невозможным. Когда у пациента есть некоторая способность устанавливать дифференцированные и глубокие взаимоотношения с людьми, меньше риска, что примитивные формы переноса разрушат аналитическую ситуацию. Так что, когда с самого начала терапии мы видим выраженные дифференцированные эдиповы черты и проявления реалистичных, целостных форм переноса наряду с хаотичными, причудливыми и фрагментированными его формами, свойственными пограничным состояниям, применение классического психоанализа возможно. Это особенно верно в том случае, когда мы встречаем инфантильную личность с истерическими чертами, функционирующую на пограничном уровне.