Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МОДАЛЬНОСТЕЙ, ОСНОВАННЫХ НА ПСИХОАНАЛИЗЕ

Прежде всего, как было упомянуто, диагноз антисоциальной структуры личности практически является противопоказанием к применению психотерапии любой модальности, основанной на психоанализе. Кроме того, в случаях, когда вторичная выгода от болезни сильнее, чем страдания пациента, прогноз психотерапии крайне плох. Так, пациенты с хроническими невротическими симптомами, ипохондрическими тенденциями и серьезными межличностными трудностями, которых признали неспособными к работе и которым выплачивается постоянная пенсия, могут иметь реальные причины (в дополнение к бессознательным) держаться за свои симптомы.

Нежелание или невозможность регулярно посещать терапевта, серьезные нарушения вербального общения и очень низкий IQ представляют собой явные противопоказания. Встречаются пациенты с упорными паттернами отыгрывания вовне или саморазрушительного поведения, не подлежащими контролю, – либо из-за устойчивой потребности разрушать себя, либо из-за сочетания этих тенденций с враждебным отношением психосоциальной среды, когда самые близкие люди бессознательно или сознательно желают им смерти. У пациентов с хронической тенденцией лгать, даже если у них нет антисоциальной структуры личности в строгом смысле слова, прогноз крайне неблагоприятный.

Иногда психоанализ или экспрессивная психотерапия назначены пациенту неправильно – такие ошибки неизбежны, – и необходимо изменить модальность терапии. Достаточно легко и безопасно происходит переключение с психоанализа на психотерапию. Это бывает в тех случаях, когда аналитик понимает, что тяжелые формы устойчивого отыгрывания вовне у пациента невозможно контролировать с помощью одной лишь интерпретации, а они угрожают продолжению терапии или даже физическому или психологическому выживанию пациента. Иногда условия реальности (нередко частично или полностью созданные патологией пациента) ухудшаются и вмешиваются в аналитическую работу. Порою же основной примитивный перенос и примитивные защиты приводят к развитию полного психоза переноса, сопровождающегося нарушением тестирования реальности в кабинете терапевта и потерей наблюдающего Эго пациента. При таких обстоятельствах аналитик вместе с пациентом может пересмотреть план терапии, прояснить природу проблем, которые неожиданно поменяли всю терапевтическую ситуацию, и перейти от анализа к психотерапии. На практике это также означает переход пациента с кушетки к общению “лицом к лицу” с терапевтом: я не вижу никаких преимуществ – лишь недостатки – в том, чтобы продолжать использовать кушетку в такой ситуации (1975).

Обратный ход событий, когда, начав с экспрессивной психотерапии, терапевт считает нужным перейти к психоанализу, – ситуация более сложная. Обычно при этих обстоятельствах терапевт отчасти отклоняется от позиции нейтральности и устанавливает параметры или даже модификации техники, которые могут исказить взаимоотношения переноса в такой степени, что его анализ становится трудным или даже невозможным. Следовательно, чем в большей степени терапевт хранит позицию технической нейтральности при экспрессивной работе с пограничным пациентом, тем легче совершится это переключение на психоанализ, коль скоро это будет нужно. В такой ситуации аналитик должен спросить себя, в какой мере он пользовался поддерживающими техниками (в форме манипуляции или суггестивных высказываний) или же использовал перенос для поддержки, а не для его анализа. Если аналитик, отвечая на этот вопрос, понимает, что основные искажения переноса и отклонения от нейтральности можно разрешить в аналитическом контексте, то он может переходить к психоанализу данного пациента.

Иногда на переход от психотерапии к психоанализу должны уйти месяцы или даже годы терапии – пациент сначала должен достаточно измениться под действием психотерапии, чтобы психоанализ стал возможным. В таком случае лучше сначала со всех сторон оценить ситуацию вместе с пациентом, понять, какие цели должны быть завершены внутри самой психотерапии, прежде чем можно будет ее закончить, и затем уже думать о возможности окончания терапии и перехода к психоанализу – если еще останется такая потребность. В данной ситуации пациент в идеале должен сделать перерыв в терапии как минимум на полгода-год, чтобы можно было повторно оценить эффект психотерапии после периода независимого функционирования пациента и после разрешения процесса тоски, связанной с окончанием психотерапии. Пациент должен начать психоанализ у другого аналитика.

Некоторые особенности структуры личности пограничных пациентов, их симптомов, жизненных ситуаций и установок относительно своей патологии могут привести к тому, что любая форма психоаналитической психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях, оказывается практически неприменимой. Когда требуется госпитализация, лечение может быть кратковременным (от нескольких дней до трех месяцев) или же продолжительным (от трех месяцев до года или даже больше). Кратковременная госпитализация обычно показана в тех случаях, когда структура личности, симптомы или обстоятельства жизни пациента не дают возможности применить амбулаторную терапию. Показания к длительной госпитализации обычно связаны с установками пациента относительно своей патологии.

Целями кратковременной госпитализации являются полное диагностическое обследование, терапевтические вмешательства, направленные на контроль над симптомом, установление диагноза семейной ситуации пациента, исследование социальной системы поддержки и травматических или провоцирующих конфликты обстоятельств, а также оценка оптимального вида терапии после выписки, куда входит и оценка способности пациента получать терапию вне госпиталя.

Основной целью длительного лечения пограничного пациента в госпитале является изменение тех особенностей личности, которые препятствуют пациенту получать психотерапию амбулаторно. Главными такими чертами, подлежащими изменению в процессе длительной госпитализации, являются установки пациента относительно своей патологии и терапии: недостаток интроспекции или инсайта, низкая мотивация к терапии и вторичная выгода от патологии. Прогностически наиболее неблагоприятные для амбулаторной психотерапии свойства пациентов – а именно, выраженные антисоциальные тенденции и разрушение или отсутствие каких-либо хороших интернализованных объектных отношений – могут служить дополнительными показаниями к длительному лечению в госпитале.