Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Периоды, когда перенос преимущественно негативен, сопровождающиеся нарциссическим гневом, активизацией взаимоотношений с пугающей, садистической, нечестной и манипулирующей материнской фигурой или с фигурой, в которой смешаны черты матери и отца, могут постепенно привести к тому, что пациент поочередно идентифицируется с садистическим родительским образом и с комплементарным образом преследуемой жертвы родительской агрессии. Таким образом он идентифицирует себя и аналитика с ранее диссоциированными или расщепленными Я – и объект-репрезентациями. Анализ такой череды оживающих в переносе Я – и объект-репрезентаций, представляющих конкретную “единицу объектных отношений”, может постепенно привести к интеграции этих диссоциированных или расщепленных идеализированных частичных объектных отношений, так что Я-репрезентации постепенно собираются в целостное Я, а объект-репрезентации – в цельную концепцию родительских объектов.

На поздних стадиях терапии, после того как систематическая интерпретация позитивного и негативного переноса создала условия для преобразования частичных объектных отношений в полные (другими словами, после достижения постоянства объекта с интеграцией хороших и плохих Я-репрезентаций и хороших и плохих объект-репрезентаций), разрешение патологического грандиозного Я и вообще нарциссических сопротивлений приводит к появлению нормального инфантильного нарциссизма в контексте анализа смешанных эдиповых и доэдиповых взаимоотношений.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности нормальная способность быть в зависимости от аналитика постепенно замещает предшествовавшее состояние неспособности зависеть от него. Теперь пациент может пользоваться интерпретациями для исследования себя, а не в качестве отправной точки для жадного присвоения тайного знания, которым обладает аналитик. Теперь пациент способен говорить о себе аналитику, раньше же он говорил, обращаясь сам к себе, или же платил словами аналитику за свое удовлетворение. Пациент в этот момент открывает новые источники удовлетворения и безопасности, связанные с тем, что он может узнавать себя, творчески решать свои проблемы, и прежде всего с ощущением внутренней безопасности из-за того, что он обладает интернализованными хорошими объект-репрезентациями, полученными от аналитика.

Ощущение внутреннего богатства, основанное на благодарности за то, что он получил, и вера в свое благополучие в типичном случае уменьшают реакции зависти пациента и его потребность обесценивать других, порождаемую завистью. Параллельно пациент открывает в себе более сильную способность учиться – в эмоциональном и интеллектуальном смысле. Одним словом, он постепенно освобождается от ощущения внутренней пустоты, от патологических страстных амбиций и от хронического чувства скуки и беспокойства.

В сфере сексуальных конфликтов, помимо активизации и потенциального разрешения эдиповых конфликтов, смешанных с дрэдиповыми темами, пациент приобретает умение переносить и разрешать зависть к другому полу, имеющую глубочайшие доэдиповы корни. Это один из основных аспектов сексуальных трудностей нарциссической личности и главный источник бессознательного отвержения такими людьми своей сексуальной идентичности, ограниченной “всего-навсего лишь одним полом”. Грюнбергер (Grunberger, 1979) описал бессознательные нарциссические фантазии, в которых пациент видит себя двуполым существом, что защищает его от зависти к другому полу. С клинической точки зрения можно отметить, что, когда такая бессознательная фантазия меняется и тема зависти проработана, у нарциссического пациента появляется способность влюбляться и сохранять отношения любви. Он может устанавливать, в частности, конкретные сексуальные и эмоциональные связи, в которых хранит верность, не чувствуя, что ему постоянно чего-то не хватает (Kernberg, 1976). На том этапе, когда разрешается бессознательная чрезмерная зависть к другому полу, у пациента появляется новая эмоциональная способность – способность чувствовать ревность. Так, ощущая боль, он впервые приобщается к “треугольным” конфликтам эдиповой стадии.

Я уже подчеркивал чрезвычайную важность систематического анализа нарциссических сопротивлений переноса, то есть трансферентных сопротивлений патологического грандиозного Я. Это не предполагает, что в терапии пациентов с нарциссической патологией все распланировано искусственным образом. Во многих случаях на начальных стадиях терапии на первом месте стоят невротические конфликты, проистекающие из различных внутренних источников или связанные с проблемами в реальности. Аналитик должен сначала заниматься тем, что выступает на первый план в аналитической ситуации, и в этом смысле он следует за пациентом. Рано или поздно в анализе наступает момент, когда основной эмоциональной темой становится нарциссический перенос, и тогда следует заняться его проработкой и разрешением.

Эта задача сложна по той причине, что нарциссическая патология, как и всякая патология характера, проявляется преимущественно, в невербальном поведении пациента. Невербальное поведение пациента отражает не только оживление в переносе конкретных объектных отношений прошлого, но и более общее, скрытое и, несмотря на это, мощное бессознательное стремление пациента устранить все конкретные “реальные”, прошлые и настоящие, объектные отношения, устранить всё за исключением патологического грандиозного Я.

В аналитической ситуации такое разрушение или распадение всех конкретных взаимоотношений переноса из прошлого пациента незаметно и устойчиво меняет его отношение к психоанализу вообще, а не только его поведение или установки по отношению к аналитику. Сначала аналитик может испытать странное ощущение отсутствия реальных взаимоотношений двоих людей в переносе, как если бы он один сидел в своем кабинете или как если бы там был одинокий пациент; субъективно аналитик может переживать смутное парализующее ощущение временной потери своей идентичности.

Было бы, тем не менее, опасно сделать вывод, что внимание аналитика к своим эмоциональным реакциям – это единственная точка опоры для диагностики и интерпретации нарциссических сопротивлений. Всегда существует опасность, что реакции контрпереноса повлияют на восприятие аналитика и что, работая с какой-либо патологией характера, в том числе с нарциссической, аналитик ригидно или преждевременно приступит к анализу характера или каких-нибудь других замороженных аспектов переноса. Аналитик должен обращать свое внимание одновременно на вербальное содержание сеанса (анализ свободных ассоциаций), на невербальное поведение, на то, как личность пациента влияет на аналитическую среду, и на стоящие за всем этим косвенно выраженные взаимоотношения с аналитиком, которые в данный момент активизируются. Наблюдение за поведением пациента, когнитивный анализ всех данных и эмпатия к субъективным переживаниям пациента и ко всему тому, что он диссоциирует или проецирует, – все это вместе является основой интерпретации.