Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Чем тяжелее патология характера, тем в большей мере патологические черты приобретают специфические функции в переносе, они становятся одновременно и сопротивлением характера, и сопротивлением переноса (Fenichel, 1945b). Компромисс импульса и защиты, представленный такими патологическими чертами характера, также приводит к более или менее скрытому удовлетворению импульса в переносе. То, что в тяжелых случаях патологические черты характера преждевременно и постоянно вклиниваются в ситуацию переноса, означает, что пациент преждевременно вступил в стадию серьезных искажений в своих взаимоотношениях с аналитиком. Эта ситуация напоминает обычный невроз переноса, но и отличается от него. Типичный невроз переноса у пациентов с менее тяжелыми нарушениями должен какое-то время развиваться и обычно сопровождается уменьшением проявлений невроза вне аналитической ситуации. Перенос же у пациентов с тяжелой патологией характера заключается в том, что пациент как бы проигрывает тот же паттерн поведения, который присущ ему во всех прочих сферах жизни. Кроме того, тяжесть патологии проявляется в той степени, в какой патологические черты характера выражаются через невербальное поведение, а не посредством свободной ассоциации.

Эта ситуация усложняется тем, что, чем тяжелее патология характера, тем в большей мере в невербальном поведении пациента, наблюдаемом в течение недель или месяцев, проявляется парадоксальное развитие. Время от времени на любом психоаналитическом сеансе можно наблюдать хаотичные скачки, что в значительной степени затрудняет выбор центрального материала для интерпретации. И все же в течение недель, месяцев и даже лет в этом хаосе присутствует странное постоянство. Бессознательный и в высокой степени специфичный набор искажений проявляется в отношении пациента к аналитику, он связан с активизированными в качестве защиты интернализованными объектными отношениями. Надо достичь их разрешения в контексте анализа переноса, чтобы добиться значительного структурного интрапсихического изменения. Часто два взаимно противоречивых набора примитивных объектных отношений активизируются поочередно, являясь защитами друг от друга; иногда их взаимная диссоциация является основным сопротивлением, нуждающимся в проработке. Или же какое-то одно специфическое объектное отношение оказывает длительное, незаметное, но сильное влияние на взаимоотношения пациента с аналитиком, проявляясь более в искажении психоаналитической ситуации в течение долгого времени, чем в конкретном развитии.

Мистер Т. Неженатый мужчина тридцати с лишним лет, работающий в сфере социальной реабилитации, обратился за консультацией по поводу трудностей во взаимоотношениях с женщинами и с клиентами на работе, в связи с крайне ограниченной способностью переживать эмпатию. Он жаловался также на общее чувство неудовлетворенности в форме скуки и раздражения и сомневался в смысле жизни. У него было нарциссическое расстройство личности без выраженно пограничных или антисоциальных черт.

Поначалу его отношение к психоанализу и свободным ассоциациям было крайне амбивалентным. С одной стороны, он считал меня самым хорошим психоаналитиком среди сравнительно небольшого профессионального социума, где я работал; с другой стороны, он полагал, что психоанализ – достаточно старомодная техника прошлого. Он относился к моей, в его восприятии, ригидной психоаналитической позиции как к чему-то помпезному и скучному. Его собственные теоретический подход и образование были почти диаметрально противоположны психодинамической точке зрения. На ранних стадиях психоанализа мистера Т. беспокоило, интересно ли мне то, что он говорит; он подозревал меня в полном равнодушии и ему казалось, что любое движение, которое я делал, пока он лежал на кушетке, не имело никакого отношения к нему (так, он предполагал, что я навожу порядок в своей чековой книжке). Он сильно сердился, когда замечал, что я забыл какое-то имя или событие, упоминавшиеся им на предыдущих сеансах.

Свободные ассоциации мистера Т. вращались вокруг его последней партнерши. Сначала она казалась ему очень привлекательной и желанной, но затем он обнаружил в ней недостатки. Ему стало казаться, что она получает от него гораздо больше, чем он от нее, и ему захотелось разорвать эти взаимоотношения. В этом контексте его общее подозрительное отношение к женщинам и страх, что женщины его эксплуатируют, стали основными темами свободных ассоциаций. Этот страх можно было связать с отношениями мистера Т. с матерью, занимавшей видное социальное положение в провинциальном обществе и командовавшей его отцом. Пациент воспринимал ее как властную женщину, которая любит вмешиваться в чужие дела, нечестную и манипулирующую. Мистер Т. описывал отца как человека, погруженного в работу, замкнутого в себе и недоступного в течение всего его детства.

За два первых года психоанализа взаимосвязь его отношений к его девушке, к матери и ко мне становилась все более очевидной. Я изображаю ложный интерес к пациенту, а на самом деле использую его ради денег или делаю вид, что слушаю его, а сам обдумываю свои дела. Девушка притворяется, что любит его, а на самом деле лишь эксплуатирует – в социальном и финансовом смысле. Постепенно выяснилось, что сам мистер Т. обращался с ней как властный эксплуататор: он считал, что она должна угадывать его настроения и удовлетворять его потребности в то время, как сам он не обращал внимания на ее состояния. Но когда я пытался тактично показать ему его собственный вклад в их сложности, мистер Т. со злостью обвинял меня в том, что я хочу вызвать в нем чувство вины и что я веду себя по отношению к нему, как его мать. Я казался ему коварным человеком, любящим вмешиваться в чужие дела, командовать и вызывать у других чувство вины, как его мать.

Стало очевидным, что в переносе я играл роль его матери: либо я равнодушно молчал, лишь делая вид, что он мне интересен, либо мне хотелось навязать ему мои взгляды с помощью чувства вины, и я получал садистическую радость от такого контроля. Попытки показать ему, что он приписывает мне свое собственное неприемлемое поведение по отношению к женщинам, были бесплодными. Он разорвал отношения со своей девушкой и через несколько месяцев появилась новая женщина, взаимоотношения с которой быстро превратились в точную копию предыдущих.

В течение следующего года одни и те же темы, казалось, бесконечно повторялись в его свободных ассоциациях и в его отношении ко мне. Постепенно я пришел к заключению, что воспроизведение взаимоотношений с матерью в переносе и в поведении с женщинами служит целям защиты так же, как и инстинктам. Он как бы получал тайное удовлетворение (хотя бы отчасти) своей неосознанной потребности в садистическом контроле со стороны женщин, с которыми встречался. Кроме того, он проецировал на женщин образ своей матери, и это поддерживало рационализацию его нападений на них.