Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

1) Психотерапевт собирает информацию об особенностях апперцептивного поведения со стороны означающего поведения данного пациента.

2) Далее необходимо определить степень идентификации пациентом себя как субъекта поведения, то есть то, насколько он апперцепциирует относительность («субъективность») собственного поведения. Определяются, так сказать, «подвижность» и «изменчивость» его «когнитивных конструктов».

3) Теперь следует создать в «картине» пациента соответствующий «модуль»: «Поскольку субъект поведения – не есть его поведение, то, соответственно, он может его менять для себя и без опасности себя потерять, унизить и т. п., то есть без какого-либо ущерба собственной целостности».

4) Наконец, необходимо сформировать соответствующий «базис» в «схеме» пациента: «Если человек идентифицирует себя и свое поведение, то не сможет относиться к нему непредвзято, а потому всякие “неполадки” в его поведении не только окажут свое пагубное воздействие, но, во-первых, будут усилены своей “безальтернативностью”, а во-вторых, будут приняты человеком на свой счет, что вызовет негативную самооценку и проч. С другой стороны, понимание того факта, что всякое поведение – это только такой “способ” себя вести, но он может быть и другим, возможно, более успешным, напротив, повышает самооценку человека и его адаптивность, а также улучшает общий фон настроения, снижая тревожность и неуверенность».

Второйэтап («Верификация субъекта поведения»).

1) Психотерапевт разъясняет пациенту, что субъект поведения может использовать любые стереотипы поведения, находящиеся в его распоряжении, а также расширять или сужать их репертуар, однако он остается самим собой вне зависимости от того, как он себя ведет. Если имеющиеся в его репертуаре стереотипы поведения вызывают у пациента неприятные переживания, то ему не следует ими пользоваться, а создать другие и использовать их.

2) Далее психотерапевт рассматривает конкретную «проблему» пациента и означает все элементы динамического стереотипа, которые ее обеспечивают. Далее он выясняет, так ли «на самом деле» хочет вести себя пациент, удовлетворен ли он таким положением дел, не кажется ли ему, что такое поведение не вполне отвечает его истинным устремлениям и ценностям. Для данной процедуры всегда можно найти необходимые аберрации в «картине» пациента.

3) После того как прежний динамический стереотип признан пациентом неадекватным, не отвечающим его истинным намерениям, психотерапевтом совместно с пациентом определяются элементы нового, должного быть адекватным динамического стереотипа. Важно провести означение этого нового планируемого стереотипа поведения как «игры», как «нового способа», который «сам по себе не лучше и не хуже прежнего, но имеет другие, необходимые пациенту последствия».

4) После этого психотерапевт совместно с пациентом отрабатывают новый стереотип поведения. При этом пациент должен выступать в роли «экспериментатора», он «примеряет» новый «способ» думать, оценивать, чувствовать, действовать. Пациент выступает здесь как активный деятель, создатель своего поведения, он и его поведение – не одно и то же, но от того, каково его поведение, зависит и то, как он будет себя ощущать.

Третий этап (самостоятельная работа).

В самостоятельную работу пациента входит изменение означающих: то, что казалось незыблемым, означается как «возможное, но не обязательное»; то, что «было им», означается как «то, что было его поведением »; то, как он ведет себя теперь, означается как «то, что выбрано им в качестве возможного “способа”».

Для облегчения этой части самостоятельной работы пациенту предписывается заполнять следующую таблицу.

В первых двух столбцах таблицы указывается, о чем пациент думал, как он оценивал обстоятельства, какую позицию он занял, чего он пытался добиться и что из этого вышло. Во вторую часть таблицы заносятся характеристики нового стереотипа поведения, если в ситуации пациент использовал прежний, дезадаптивный; или же прежний, если в представляемой ситуации использовался новый, адаптивный стереотип поведения.

Данные таблицы, представленные пациентом, обсуждаются с психотерапевтом на занятии. Если возникли трудности с новым стереотипом поведения, то или обсуждаются допущенные неточности, или рассматриваются другие возможности.

1) «Прямое переименование»– техника, хорошо дополняющая стандартную процедуру переозначивания. Используяэту технику, психотерапевт в ходе беседы настойчиво и аргументированно предлагает пациенту прекратить использовать устоявшиеся и ставшие частью динамического стереотипа наименования проблемных элементов психотравмирующей ситуации (например, в случае развода – «мой муж», «эта дрянь – его любовница», «крах семьи», «развод»). Вместо этих конкретных выражений пациенту предлагается использовать во внешней и внутренней речи другие, придуманные психотерапевтом нейтральные наименования (в данном примере – «бывший супруг», «гражданка», «изменение семейного положения», «новый жизненный этап»). Как только пациент начинает осваиваться с этим новым словоупотреблением, ему предлагается самому придумать такие названия для отдельных людей, участвующих в конфликте, которые были бы смешными или хотя бы полушутливыми и нейтральными или даже позитивными для ситуации в целом. В дальнейшем пациенту предлагается следить за собственной внешней и внутренней речью и употреблять только новые означающие.

В краткосрочной позитивной психотерапии используются техники, связанные с данным психическим механизмом, и прежде всего это техника «Проблема как друг (как учитель)». Осуществляя эту технику, психотерапевт обращает внимание пациента на то, что эта проблема, не только принесла ему немалые страдания, но и в чем-то помогла, а так же на то, что проблемы могут быть полезны, уча нас чему-то ценному или облегчая решение других задач. Обычно техника завершается придумыванием «хороших наименований» для проблемы.

Позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану на первом этапе терапевтической интервенции предлагает обязательный шаг – «позитивное толкование болезни». Автор этого направления даже предлагает набор готовых позитивных трактовок для различных невротических и психосоматических состояний 638.

2) «Перефокусировка»– еще одна психотерапевтическая техника с механизмом переозначивания. Применяется эта вариация прежде всего к процессу восприятия пациентом собственных невротических симптомов и особенностей психотравмирующих ситуаций.