Гуго Глязер - О мышлении в медицине

Почти одновременно с Рокитанским в Вене начал работать Йозеф Шкода (1805–1881). Эти выдающиеся мыслители заложили основы патологической анатомии, важной для всех областей медицины, и внутренней медицины, составляющей ядро всей медицины.

В начале 30‑х годов XIX века, когда Шкода начал свою деятельность, преподавание медицины в клиниках находилось под строжайшим контролем властей. Учить дозволялось только тому, что можно было прочитать в одобренных учебниках, а того, кто осмеливался преподносить студентам, как тогда говорилось, собственные домыслы, увольняли на пенсию и притом на весьма скудную. Рокитанского это ограничение не касалось, так как он имел дело с трупами. Но клиника была под строгим надзором.

Тогда в медицине господствовало понятие о местной болезненной конституции; горячим поборником этого учения был Гильдебранд. Население определенной области, согласно этому учению, подвержено космическим и теллурическим воздействиям и зависит от изменений этих последних; определяющим фактором является гений болезни, зависящий от погоды, времени года и небесных светил и время от времени превращающийся в эпидемического гения. Гильдебранд видел подтверждение этого учения на примере холеры. В те времена это учение находило всеобщее признание. Шкода не соглашался с ним и поэтому провалился на экзамене у Гильдебранда, что ему, однако, не помешало сделаться выдающимся врачом.

Перкуссия и аускультация из Франции и Англии все–таки проникли в Вену, что способствовало признанию заслуг Шкоды. Они заключались в том, что он сравнивал данные, получаемые Рокитанским при вскрытии, т. е. патологоанатомические данные, с данными исследования своих больных в городской больнице Вены, в частности с данными перкуссии и аускультации. В 1836 г. он опубликовал свою первую работу; она была не повторением французского метода, но оригинальным учением, вскоре нашедшим всеобщее распространение и признание. Впоследствии он совместно с Добляром опубликовал свое учение о болезни, выздоровлении и деятельности врача — важное свидетельство о мышлении врача и выдающегося клинициста. Шкода писал: «Самая главная задача врача — узнать, какие именно изменения возникают во всех органах на всем протяжении болезни и в каких нарушениях функции (явлениях болезни) эти органические изменения выражаются при жизни больного, т. е. каковы признаки болезни, какими средствами природа пользуется для их излечения и какие наиболее подходящие средства до сего времени принес врачам их опыт, направленный на поддержание деятельности природы».

Славе Шкоды способствовало его искусство как диагноста, основанное не только на его даровании, но и на его методике, бывшей примером логического мышления в медицине. Исследовать больного, установить отклонения от нормы, посредством перкуссии и аускультации определить физические изменения — вот основания для диагноза, о которых ранее не дозволялось говорить. Но предпосылкой для самого диагноза было, чтобы врач помнил обо всех возможностях, вызывающих те или иные изменения, и исключил все то, что к данному случаю не подходит. Итак, это была диагностика путем исключения, диагностика, обоснованная логически.

То обстоятельство, что Шкода пришел к диагностическому мышлению, исходя из данных физического исследования, и тем самым создал свою школу, соответствовало его характеру; его личности и особенностям его времени соответствовало так же и то, что он остановился на этой ступени медицины, не переходя к более существенной -— к лечению. Ведь для больного диагноз не особенно важен; больной хочет выздороветь. Мышление Шкоды не находило опорных точек в отношении терапии. Он видел перед собой пустыню, столкнулся с отсутствием знаний насчет лечения, хаосом и поэтому избрал нигилизм. Характерным для его школы был и остался терапевтический нигилизм, и если в нем следует усматривать его острое, справедливое и бесстрашное мышление, то оно было шагом вперед лишь постольку, поскольку помогало ниспровергнуть старые взгляды.

Но больному оно не приносило пользы. Шкода, естественно, должен был назначать лекарства своим больным; он давал им почти одни только безобидные, нейтральные — салициловую кислоту и хлоралгидрат, снотворное средство, тогда недавно появившееся. Но его ученики часто шли еще дальше и назначали только вполне безразличные лекарства и тем самым еще более усугубляли дурную репутацию нигилизма, свойственного мышлению Шкоды и его поведению у постели больного.

Он все–таки пытался в определенных случаях использовать свою физическую диагностику для создания физико–механического лечения. Он пришел к мысли, что выпоты в грудной полости — экссудаты при плеврите или при воспалении сердечной сорочки — возможно удалять посредством прокола. Это было вполне правильное заключение и по предложению и по выбору Шкоды хирург производил такие операции. Это вмешательство вызывало восхищение, но после нескольких неудач Шкода отказался от этого хорошего метода, всюду применяющегося и в наше время, и возвратился к своей терапии безразличными средствами.

О медицинском мышлении Шкоды дает представление его вступительная лекция как профессора и директора клиники внутренних болезней: «Возможности обосновать внутреннюю причину явлений болезни не существует, и стремление усматривать ее в действии сил, существование которых мы только предполагаем, является ребяческим. Причина и действие — это только обозначения для не поддающегося изменению чередования явлений, основанное на законах логики. Медицина, как и вся эмпирическая наука, никогда не разовьется в полноценную и замкнутую систему. Если современная медицина кажется многим больным еще несовершенной, то это ее недостаток, общий у нее с медициной прошлого и грядущих времен.

В это время мышлением в медицине уже руководила личность, которая впоследствии в течение ряда десятилетий оказывала решающее влияние на всех врачей во всем мире. Это был Рудольф Вирхов, автор «Целлюлярной патологии». Рокитанский воздвиг величественное здание патологической анатомии; Вирхов превратил ее, так сказать, во властительницу в медицине, не терпящую тех, кто ее не признавал или против нее выступал. Вирхов возвел анатомическое мышление в медицине на престол, на котором оно затем восседало не только символически, но и реально благодаря Вирхову, единовластному повелителю в медицине второй половины XIX века.

Его учению о клетках предшествовал труд Теодора Шванна под названием: «Микроскопические исследования о соответствии в строении и росте животных и растений». В этой работе Шванн доказывал, что не только растения, как полагали ранее, но и организм животных построены из клеток с клеточным ядром. Он тем самым установил единство обоих царств органической природы, и Вирхов продолжал строить на этом фундаменте, восприняв также и патологоанатомические взгляды Рокитанского. Но между Шванном и Вирховом все–таки было существенное различие. В своем учении о клетках Шванн высказал мысль, что организм состоит из клеток, при развитии которых происходит «свободное образование клеток»; неорганическая масса, которую он называл цитобластемой, при этом играет некоторую роль. Учение Шванна было результатом естественнонаучного мышления, но его уязвимое место было явным. Представление о возникновении клетки было лишь недоказанной теорией; привести фактические доказательства не было возможности. Шван придавал большое значение межклеточной субстанции; в настоящее время мы знаем, что он был в известной степени прав; но он считал ее таинственной бластемой. В его учении о клетках было два исключения: по его мнению, ни кости, ни соединительная ткань не состояли из клеток.