Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе

Два следующих подраздела о каждом личностном типе призваны осветить характеристики межличностного стиля индивида с соответствующим диагнозом, а также рекомендации для эффективной терапии с таким клиентом. Детали контрпереноса рассматриваются по соображениям и диагноза, и терапии. Эмоциональные реакции индивида содержат в себе важную диагностическую информацию, часто представляющую единственный ориентир (особенно у более нарушенных пациентов) для дифференцирования двух типов характеров, при которых применимы совершенно различные терапевтические подходы. Кроме того, информация о контрпереносе может подготовить терапевта к тому, что он будет чувствовать, работая с данным клиентом. Таким образом, он обретет шанс лучше и эффективнее использовать собственные чувства. Я включила сюда также соображения относительно того, как преодолеть то, что сторонники теории контроля – овладения обычно считают неотъемлемыми, “тестовыми” характеристиками различных личностных типов (Weiss, Sampson, & MZPRG, 1986).

Наконец, чтобы предупредить практикующего терапевта о возможных альтернативах, имеющих важные терапевтические последствия, включен раздел о дифференциальном диагнозе. Например, последствия могут оказаться катастрофичными, если перепутать истеричную женщину с фундаментально нарциссической или если нарциссического мужчину расценить как пациента, обладающего обсессивным характером, или принять индивида, имеющего нарушение в виде множественной личности, за шизофреника. И все же, все эти ошибки регулярно встречаются, так как манифестные проявления и симптоматика пациентов в каждой названной паре нередко бывают фактически идентичными. При всех достоинствах DSM, использование ее реестра диагнозов провоцирует эти виды ошибок.

Последующие описания включают как нарушенные, так и здоровые варианты каждого типа характера. Каждый обладает характером. У большинства из нас он не является “нарушенным”. Мы все имеем черты нескольких личностных стилей, независимо от того, какие тенденции в нас преобладают. Многие люди, которые не вписываются точно в рамки какой-то одной категории, могут быть описаны с применением комбинации двух типов организации (параноидно-шизоидные, депрессивно-мазохистические и т.д.). Оценка структуры характера индивида даже при отсутствии личностных нарушений дает терапевту понимание того обстоятельства, какой вид вмешательства будет подходящим для клиента и какой стиль отношений сделает его более восприимчивым к попыткам помочь ему. Хотя никто не соответствует “буква в букву” описанию в учебнике, большинство людей все же может быть помещено в определенную “нишу” в общем ряду. Это дает клиницисту некоторую ориентацию в том, как быть максимально терапевтичным.

Динамика – это уже не патология. Расценивать кого-то как личность, имеющую патологический характер или личностное нарушение, целесообразно, но только в том случае, когда его защиты настолько стереотипны, что препятствуют психологическому развитию или адаптации. Обсессивный человек организует свою жизнь вокруг мышления, достигая самоуважения благодаря мыслительным творческим актам – обучению, логическому анализу, детальному планированию и принятию здравых решений. Для патологически обсессивного пациента характерна непродуктивная умственная жвачка, не достигающая объективности, не реализующая устремлений, заставляющая бесконечно ходить по кругу. Депрессивная женщина находит удовлетворение в заботе о других; патологически депрессивная уже не может заботиться о себе.

Важно различать характер и откликаемость. Некоторые ситуации высвечивают в ком-то те личностные аспекты, которые могут оказаться латентными при других обстоятельствах: потери проявляют депрессивные стороны; угроза безопасности проявляет паранойяльность; сражение за контроль способствует обсессивной жвачке; сексуальная эксплуатация провоцирует истерию. При постановке диагноза терапевту следует быть внимательным, чтобы различать относительное влияние ситуационных и характерологических факторов. Общая ошибка – придерживаться (вне зависимости от контекста) следующего мнения: если пациент реагирует в соответствии с описанными особенностями характерологического типа, это и есть его тип личности.

Одна китайская студентка, терапию которой я супервизировала, проявляла беспокойство, которое казалось в основе своей нарциссическим: она была очень чувствительна к тому, как ее воспринимают, тратила значительную часть эмоциональной энергии на повышение самоуважения, страдала от зависти к американским студентам, для которых, как ей казалось, все было просто, и постоянно беспокоилась о том, “вписывается” ли она. Однако, первичная жалоба, с которой она обратилась к терапевту, и аффект, который окрашивал мой супервизорский контрперенос, опровергали заключение, что девушка была по существу нарциссической личностью. Просто стресс адаптации к новому обществу активизировал в ней латентные сомнения в собственной приемлемости, идентичности и ценности, сомнения, с которыми каждый должен бороться в случае перехода из одной культуры в другую. Кроме того, этот пример иллюстрирует особенности реактивных смещений в личности. Он также показывает решающее значение данных переноса и контрпереноса при оценивании.

Аналитический опыт предполагает следующее: хотя личность может быть существенно модифицирована путем терапии, она не может быть трансформирована (теория драйвов утверждала, что можно изменить экономику, но не динамику). Иными словами, терапевт в состоянии помочь депрессивному клиенту быть менее деструктивно и неумолимо депрессивным, но он не может превратить его характер в истерический или шизоидный. Люди сохраняют свои внутренние ядерные “скрипты”, конфликты, ожидания и защиты, которые существенно расширяют их автономию и углубляют реалистическую самооценку, если они соответствуют базальным компонентам их личности. Возрастание свободы проистекает из возможности выбора и овладения поведением, которое раньше было автоматическим; принятие самого себя происходит из осознания человеком того факта, как он приобрел свою особенную комбинацию тенденций. Входит ли в терапевтический контракт решение о модификации характера или нет, но принятие его природы обеими сторонами облегчит их работу.

Эта часть книги дает углубленные описания психопатических, нарциссических, шизоидных, параноидных, депрессивных, маниакальных, мазохистических, обсессивных, компульсивных, истеричных и диссоциативных личностей. Более усложненный текст содержал бы главы о некоторых других хорошо документированных характерологических прототипах, включая пассивно-агрессивную, садистическую, эксплозивную, импульсивную, инфантильную, ипохондрическую, психосоматическую организации. Мое решение исключить эти типы и некоторые другие характерологические детерминанты связано прежде всего с тем, что я хотела написать книгу, которая представила бы терапевтам общий обзор психоаналитического характерологического диагноза, а не трактат обо всех типах характера. Я хотела, чтобы их набор был достаточно широким, но не перенапрягал силы, мужество и финансовые возможности читателя.