Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе

Существует определенное совпадение между психопатическими и диссоциативными состояниями. Интервьюеру важно определить, является ли пациент психопатической личностью, которая использует некоторые диссоциативные защиты, или же он представляет собой множественную личность, обладающую одной или несколькими “преследующими” частями личности. Для первой группы прогноз носит сдержанный характер, в то время как люди, корректно диагностированные как диссоциативные, быстрее и благоприятнее реагируют на терапию. К сожалению, вынесение данной дифференциальной оценки может оказаться чрезвычайно трудным, даже если этим занимается эксперт. И преимущественно диссоциативные, и преимущественно социопатические люди испытывают глубокое недоверие к другим, хотя и по разным причинам (ужас насилия в одном случае и всемогущий триумф – в другом). И те, и другие лицемерят, испытывают склонность к поверхностному согласию и ниспровержению терапевта.

Я не рекомендую пытаться проводить дифференциальный диагноз, если он повлечет за собой какие-либо серьезные последствия – например, когда совершивший убийство человек не признает себя виновным по причине умопомешательства, стараясь убедить профессионала в том, что у него множественное расстройство личности. Дифференциальный диагноз довольно труден и без подобного осложнения, поэтому имеет место существенная потребность в развитии процедур, которые бы позволили сделать более надежным разделение этих двух типов. Некоторую надежду дает гипноз. О дифференцировании я расскажу в главе 15.

Кроме того, существует тесная связь между психопатическими и нарциссическими состояниями. Оба типа характера отражают субъективно пустой внутренний мир и зависмость самоуважения от внешних событий. Некоторые теоретики (Kernberg, 1975; Meloy, 1988) помещают психопатию и нарциссизм в одно измерение, которое характеризуют как нарциссическое; психопат рассматривается как патологический край нарциссического континуума. Я же считаю, что антисоциальные и нарциссические люди достаточно различны, чтобы выделить свой континуум для каждого типа. Для большинства социопатических людей не характерна повторяющаяся идеализация, а большинство нарцисстических характеров не зависит от всемогущего контроля. Однако многие люди обладают некоторыми чертами обоих типов, и для каждого из них характерна инфляция собственного “Я”.

Вопреки тому, что эти два типа имеют много общего, а ряд людей обладает определенными чертами каждой организации, полезно тщательно дифференцировать их, поскольку лечебные рекомендации совершенно различны для этих двух групп (эмпатическое отзеркаливание подходит для большинства нарциссических людей, но вызывает антагонизм у психопатических людей).

В настоящей главе психопатическая личность была описана через выраженную и организующую потребность ощущать собственное влияние на других, манипулировать ими, “подняться над” ними. Коротко были суммированы конституциональные предиспозиции антисоциального поведения, уделено внимание ярости и мании, которая может прорвать характерное для социопатических людей блокирование аффекта. Психопатия была обсуждена с точки зрения защит всемогущего контроля, проективной идентификации, диссоциации и отыгрывания вовне. С точки зрения объектных отношений, были отмечены нестабильность, потворство, эмоциональное непонимание, эксплуатация и иногда жестокость. Структура собственного “Я” определяется грандиозными стремлениями избежать переживания слабости и зависти. Были обсуждены неэмпатический перенос и контртрансферентные реакции и лечебные требования неподкупности, последовательности и независимости терапевта от собственной потребности быть воспринимаемым как помогающий. Психопатический характер был дифференцирован от параноидного, диссоциативного и нарциссического типов.

К сожалению, в работах по психотерапии обычно редко уделяется особое внимание психопатическим пациентам, поэтому существует определенный недостаток хорошей аналитической литературы, посвященной этой группе. Таким образом, читатели, заинтересованные в получении большей информации о дисциплинирующей психодинамической работе с антисоциальной популяцией, обладают ограниченными ресурсами. В этом отношении исследование Бурнстена “Манипулятор” (Burnsten, 1973, “The Manipulator”) и книга Мелой “Психопатическая душа” (Meloy, 1988, “The Psychоpathic Mind”) являются наиболее обстоятельными исследованиями, доступными для чтения. Хорошая глава, посвященная данной теме, имеется в книге Актара “Разбитые структуры” (Akhtar (1992) “Broken Structures”).

Людей, личность которых организована вокруг поддержания самоуважения путем получения подтверждения со стороны, психоаналитики называют нарциссическими. Всем из нас свойственна некоторая уязвимость в отношении того, кем мы являемся и насколько ценными себя чувствуем. И пытаемся строить нашу жизнь таким образом, чтобы чувствовать удовлетворение от собственной личности. Наша гордость возрастает при одобрении и увядает при неодобрении со стороны значимых других. Для некоторых из нас озабоченность “нарциссическим запасом” или поддержанием самоуважения затмевает другие задачи настолько, что в этом случае нас можно считать поглощенными исключительно собой. Термины “нарциссическая личность” и “патологический нарциссизм” применяются именно к такой диспропорциональной степени озабоченности собой, а не к обычной чувствительности к одобрению или критике.

Нарциссизм – как нормальный, так и патологический – является темой, которой Фрейд (1914) периодически уделял внимание. Он позаимствовал данный термин из греческого мифа о Нарциссе, юноше, который влюбился в свое отражение в зеркале воды и в конце концов умер от тоски, которую его отражение никогда не могло бы удовлетворить. В то же время, Фрейд не так уж много написал о терапии тех, для кого нарциссическая озабоченность является центральной проблемой.

Альфред Адлер (Alfred Adler, 1927) и Отто Ранк (Otto Rank, 1929) писали о проблемах, которые мы сегодня относим к нарциссизму, но их уважительное отстранение от Фрейда привело к тому, что их работы остались неизвестными многим терапевтам. С самого начала эры психоанализа выявлялись люди, имевшие проблемы с самоуважением. Этих пациентов было трудно описать исключительно в терминах драйвов и бессознательного конфликта. Их, соответственно, было трудно лечить, опираясь на терапевтическую модель, основанную на конфликте. Их опыту, по-видимому, лучше соответствует дефицитарная модель: во внутренней жизни подобных пациентов чего-то недостает .