Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе

Можно интуитивно предположить, что, в соответствии со своей склонностью к уходу, шизоидные люди будут избегать такого интимного вмешательства как психотерапия и психоанализ. На самом же деле, если к ним подходить с пониманием и уважением, они оказываются в процессе терапии достаточно понимающими и сотрудничающими пациентами. Дисциплина клинициста, в смысле следования “повестке дня” самого пациента, и безопасная дистанция, создаваемая присущими терапии границами (ограничение времени, свободные ассоциации, этические запреты против социальных или сексуальных отношений с клиентом и т.д.), по-видимому, снижают страх шизоидного пациента быть поглощенным.

Шизоидный пациент приближается к терапии с той же смесью сензитивности, честности и страха поглощения, которая отмечает и другие его отношения. Он может искать помощи, потому что его изоляция от остального человеческого сообщества становится слишком болезненной, потому что он имеет ограниченные цели, связанные с этойизоляцией (например, желание преодолеть запрет на отношения) или же потому что стремится к иному специфическому социальному поведению. Иногда психологическая неблагоприятность шизоидного личностного типа не очевидна для него самого; бывает, что он хочет освободиться от депрессии, тревожного состояния или от другого вида симптоматического невроза. В некоторых случаях шизоид может обращаться за лечением из боязни – часто оправданной, боясь, что он находится на пути к сумасшествию.

Для шизоидных пациентов на ранних фазах терапии довольно характерно косноязычие и ощущение пустоты и растерянности. Приходится выносить долгие периоды молчания, пока пациент не интернализует безопасность сеттинга. Однако со временем, если только пациент не оказывается мучительно “невербализующим” или беспорядочно психотическим, многие аналитически ориентированные терапевты получают удовольствие от работы с пациентами с шизоидной структурой характера. Они часто бывают очень чувствительны к своим внутренним реакциям и бывают благодарны за возможность находиться там, где выражение их собственной личности не вызывает тревоги, пренебрежения и не высмеивается.

Первичная трансферно-контртрансферная трудность для терапевта при работе с шизоидным пациентом состоит в том, чтобы находить путь ко внутреннему миру пациента, не вызывая слишком большой тревоги из-за вторжения. Поскольку шизоидные люди предпочитают разобщенный и затемненный стиль взаимоотношений, можно легко впасть в ответное разобщение и рассматривать своих пациентов скорее как интересный экземпляр, чем человеческое существо. Их естественный трансферный “тест” (в терминах теории контроля-овладения) включает в себя усилия, направленные на выяснение обстоятельства, достаточно ли терапевт заинтересован в них, чтобы выносить сложные запутанные послания и сохранять намерение понимать и помогать своим пациентам. Естественно, они боятся, что терапевт (так же как и другие люди) эмоционально отдалится от них и отнесет их в категорию безнадежных отшельников или забавных чудаков.

История попыток понять шизоидные состояния пестрит примерами “экспертов”, объективизирующих отдельных пациентов и очарованных шизоидными феноменами, но соблюдающих безопасную дистанцию по отношению к эмоциональной боли, которую те предъявляют. Эти “эксперты” считают вербализации шизоидных людей бессмысленными, тривиальными или чересчур загадочными, чтобы напрягаться и распутывать их. Имеющий место психиатрический энтузиазм в психологических объяснениях шизоидных состояний представляет собой известную версию данной предрасположенности, состоящую в том, чтобы не принимать всерьез субъективность шизоидных личностей. Как показывает Сасс (Sass, 1992), попытки понять вклад биохимических или неврологических механизмов в шизоидные и шизофренические состояния не отменяет необходимости осознать значение шизоидных переживаний для пациента. В своей работе “Разделенное Я” Лэйнг (Laing, 1965) вновь рассматривает пример с шизофренической женщиной, обследованной Крипелином. Слова пациентки, совершенно непостижимые для него, приобретают смысл, если подходить к ним, вслед за Лэйнгом, эмпатически. Карон и Ванденбос (Karon & VandenBos, 1981) представляют один за другим случаи с пациентами, которым можно помочь и которых легко отвергают клиницисты, не наученные или не желающие понимать их.

Характерологически шизоидные люди без опасности психотического срыва (большинство шизоидных людей) очевидно провоцируют гораздо меньшее непонимание и защитное отстранение у своих терапевтов, чем госпитализированные шизофреники, которым посвящено большинство серьезных психоаналитических описаний патологического ухода. Но те же самые терапевтические рекомендации применимы и к менее серьезным случаям. К этим пациентам нужно подходить таким образом, как если бы их внутренние переживания, даже чуждые окружающим, имели потенциально распознаваемое значение и могли составить основание для неугрожающей интимности с другим индивидом. Терапевт должен иметь в виду, что отстраненность шизоидного пациента представляет собой распознаваемую защиту, а не непреодолимый барьер для отношений. Если клиницист может избежать отреагирования искушений контртрансфера, подталкивания пациента к преждевременному закрытию, если он в состоянии не прибегать к возражениям или дистанцированию от него, формируется прочный рабочий альянс.

Как только образуются терапевтические отношения, за ними могут последовать дополнительные эмоциональные сложности. По моему опыту, субъективная хрупкость шизоидных личностей отражается в чувстве слабости и беспомощности терапевта. Образы и фантазии деструктивного, пожирающего внешнего мира захватывают обоих участников терапевтического процесса. Появляются также противоположные образы всемогущества и разделенного превосходства (“Мы вдвоем образуем Вселенную”). Накопленные восприятия пациента как исключительного, уникального, непонятого гения или недостижимого мудреца могут присутствовать во внутреннем ответе терапевта, возможно, параллельно с отношением сверхвовлеченного родителя, воображающего собственное величие при помощи своего особенного ребенка.

Терапевт, работающий с шизоидным пациентом, должен быть готов к такому уровню аутентичности и степени осознавания эмоций и представлений, который у пациентов с иным типом характера был бы возможен только после нескольких лет работы. Я знаю достаточно многих коллег, которые успешно работают с большинством типов клиентов и без прохождения предшествующего собственного анализа. Но все же сомневаюсь, что терапевт, будучи сам шизоидным, сможет эффективно отвечать на шизоидного пациента, не пройдя тщательной предварительной проработки собственных глубинных проблем.