Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Несмотря на недостатки, предложенная последовательность развития представляется наиболее удачной. Следуя здравому смыслу, группа должна сначала работать над смыслом своего образования и границами, затем с доминированием и подчинением, и позже, по мере увеличения опыта, с вопросами близости. Некоторое время назад я принимал участие в межгрупповом семинаре, в котором шестьдесят участников должны были образовать четыре группы с помощью любого выбранного ими способа, а затем изучить дальнейшие взаимоотношения между группами. Шестьдесят пациентов почти в панике бросились из зала в направлении четырех комнат, подготовленных для малых групп. Паника — неотъемлемая часть семинара (32) — возможно, происходит из-за первобытного страха не войти ни в одну из групп. В той группе, в которой оказался я, после того как примерно шестнадцать человек забежали в комнату, первыми словами были: «Закройте дверь, чтобы больше никто не вошел!» Первым действием группы было назначение официального лица, которое будет смотреть за дверью. Установив свои границы и свою обособленность от внешнего мира, группа направила свое внимание на регуляцию распределения власти при помощи скоротечных выборов председателя, чтобы многочисленные притязания на власть не смогли демобилизовать ее деятельность. И только много позже группа обратилась к обсуждению вопросов доверия и близости.

Терапевту, имеющему свою концепцию последовательности развития, легче сохранять объективность и оценивать следование группы по намеченному пути, несмотря на значительные отклонения. Он может заметить, что группа никогда не прогрессирует после определенных стадий или же пропускает некоторые из них. Иногда терапевт может потребовать от группы того, к чему она еще не готова. Например, один молодой терапевт злился на своих пациентов за то, что они, как ему казалось, слишком мало интересовались друг другом. Один студент-терапевт сравнил членов своей группы с тридцатью восемью немыми свидетелями (38), которые несколько лет тому назад в Нью-Йорке оставались соучастниками, став свидетелями убийства молодой женщины. Таким образом, он не сумел оценить, что взаимная забота и интерес развиваются позже, а вначале участники более склонны смотреть друг на друга, как на соперников, стремящихся обратить на себя особое внимание терапевта, или людей, вмешивающихся в чужие дела.

На развитие терапевтической группы на ранних этапах сильное влияние оказывают сами члены группы. Уход старых и приход новых участников, опоздания и отсутствие — все это жизненные явления группы, и они могут поставить под угрозу стабильность и единство группы. Слабая посещаемость может изменить направление внимания группы, то есть перенести его с задач развития на проблему сохранения членства в группе. Поэтому перед терапевтом стоят задачи предупреждения непосещаемости и замены ушедших участников другими.

При нормальном течении событий группу покидают от десяти до пятнадцати процентов ее состава. Если ушли один или два участника, то обычно добавляют новых, и примерно такой же процент из вновь пришедших также покидает группу в течение около двенадцати первых встреч. Только после этого группа объединяется и начинает работать не только над стабильностью, но и над другими проблемами. В общем, к тому времени, как пациенты пробыли в группе в течение примерно двадцати встреч, они уже выполняют необходимое долгосрочное обязательство. В пяти амбулаторных группах, в которых изучалась посещаемость (34), была довольно сильная текучесть состава в промежутке между двенадцатой и двадцатой встречами, но почти идеальное посещение с разительной пунктуальностью и ни одного ухода из группы — начиная от двадцатой и до сорок пятой встречи, то есть до конца исследования.

Вопреки всем стараниям терапевта наладить регулярную посещаемость и пунктуальность, на ранних стадиях групповой терапии все же возникают проблемы. Иногда психотерапевт, заваленный оправданиями — это могут быть проблемы с присмотром за детьми, отпуска, проблемы с транспортом, непредвиденные обстоятельства на работе, гости и так далее, — понимает, что синхронизировать расписание одновременно для семи занятых человек практически невозможно. Не делайте таких выводов! Опоздания и нерегулярное посещение обычно являются признаками сопротивления терапии, и к этому явлению надо относиться так же, как к нему относятся в процессе индивидуальной терапии. Когда несколько членов группы часто опаздывают или отсутствуют, необходимо искать источник группового сопротивления. По каким-то причинам сплоченность группы невозможна, и работа группы сходит на нет. Когда участники объединяются в трудолюбивую и сплоченную группу, многие месяцы могут пройти с идеальным посещением и пунктуальностью.

Иногда сопротивление может быть скорее персональным, чем групповым. Я всегда поражаюсь изменениям, происходящим с некоторыми пациентами, которые в течение длительного периода опаздывали к началу встреч из-за абсолютно неизбежных непредвиденных обстоятельств, например, периодические деловые конференции, перемены графика работы, срочная необходимость посидеть с ребенком. Эти пациенты после того, как их сопротивление выявляется и прорабатывается, могут стать самыми пунктуальными до конца курса терапии. Таким образом, периодически опаздывающий участник боится оказаться полностью вовлеченным в группу из-за того, что, например, стыдится своей импотенции и гомосексуальных фантазий. После открытия этих значимых для него вещей и работы над своим чувством стыда он обнаруживает, что все те важные и неотложные дела, заставлявшие его опаздывать, просто исчезли. (Психотерапевт выясняет потом, что эти дела состояли лишь из тщательного просмотра его дневной почты.)

Каким бы ни было основание этого сопротивления, такое поведение по нескольким причинам должно быть изменено еще до того, как оно может быть понятым и проработанным. Одна из причин состоит в том, что нерегулярное посещение очень вредно для группы, оно «заразно» и порождает групповую деморализацию и распространение непосещаемости.

Очевидно, что невозможно работать над проблемой, когда отсутствуют участники, имеющие к ней самое прямое отношение. Нет более тщетного занятия, чем обращаться с порицаниями нерегулярного посещения не к той аудитории — к присутствующим, к пунктуальным пациентам.

Терапевты применяют различные методы влияния на посещаемость. Многие делают акцент на важности регулярного посещения уже во время предварительной подготовки. Пациентам, которые имеют проблемы с рабочим графиком или с транспортом, лучше выбрать индивидуальную терапию, так же как и тем, кто должен уезжать из города каждые четыре недели или кто уже через несколько недель после начала курса планирует поехать в долгосрочный отпуск. В практике распространено, что пациенты оплачивают все пропущенные сеансы, исключение составляют особые случаи, когда пациент имеет уважительную причину и сообщает об этом терапевту заранее. Многие групповые психотерапевты устанавливают для пациентов ежемесячную оплату, которая не уменьшается ни в каком случае.