Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Я предпочитаю поощрять посещение, но никогда не отменять встречу, какой бы малочисленной ни была группа. Для терапии очень важно, чтобы пациенты знали: группа всегда есть, она стабильна и надежна. Ее постоянство со временем приведет и к постоянству посещения. Более того, я проводил много сеансов с очень маленькими группами и даже с единственным пациентом, и это были критические встречи для присутствующих участников. Техническая проблема в работе с микрогруппами состоит в том, что терапевт может переключиться на интрапсихические процессы, как в индивидуальной терапии, и забыть о межличностных проблемах. Намного более последовательно в плане терапии и технически просто уходить в глубину группы и межличностных процессов, даже в самых малочисленных группах. Обратите внимание на следующий клинический пример из работы с группой, существующей в течение десяти месяцев.

По различным причинам, таким как отпуска и болезни, а также сопротивление терапии, присутствовали только сам терапевт и два члена группы: Мэри, тридцативосьмилетняя депрессированная, находящаяся в пограничном состоянии, шизофреничка, которая ранее была дважды госпитализирована, и Эдвард, двадцатитрехлетний шизоид психосексуально незрелый, с язвенными колитами средней тяжести. В начале встречи Мэри долго рассказывала о глубине своего отчаяния, которое в последнюю неделю достигло таких масштабов, что она была на грани самоубийства, и, так как терапевта в это время не было в городе, она пошла в больницу. Там она тайком прочитала свою медицинскую карту и увидела консультационные заметки, сделанные групповым терапевтом за год до того, где он поставил ей диагноз «пограничной шизофрении». Она сказала, что предвидела этот диагноз, и теперь хотела, чтобы терапевт госпитализировал ее. Затем Эдвард вспомнил фрагмент сна, который он видел несколько недель назад, но не стал говорить о нем тогда: терапевт сидел за большим письменным столом, беседуя с ним. Эдвард стоял и смотрел на бумагу, на которой писал терапевт. Там он увидел одно слово, написанное огромными буквами во всю страницу — ИМПОТЕНТ.

Терапевт помог им обсудить чувства страха, безнадежности, зависимости и негодования в его отношении, а также склонность переносить ответственность и проецировать отрицательные чувства на терапевта.

Мэри продолжила говорить о том, как несчастна, что она не может сама себе готовить, что задерживает оплату своих счетов, которые были такими огромными, что она боялась санкций со стороны полиции. Терапевт и Эдвард оба заметили ее упорное нежелание говорить о своих успехах, например, об ее высоком профессиональном уровне в преподавательской работе. Терапевт поинтересовался специально ли она показывает свое безнадежное состояние, чтобы вызвать заботу и интерес к себе со стороны других членов группы и терапевта, которых, как она думала, нельзя добиться другим путем.

Эдвард заметил, что вчера он заходил в библиотеку медицинской литературы, чтобы почитать статьи терапевта. На вопрос, что же он хотел из них узнать, Эдвард ответил, что он хотел понять, что терапевт чувствует по отношению к нему, а затем он впервые рассказал о своем страстном стремлении быть объектом любви, внимания со стороны терапевта.

Потом терапевт выразил свою тревогу по поводу того, что Мэри прочла заметку в своей медицинской карте. Так как в тревоге пациентки о своем диагнозе «пограничный шизофреник» существует и реалистичный компонент, то терапевт довольно честно признался в том, что он сам испытывает большие неудобства, используя диагностические шаблоны в больничных записях, и сообщил о существовании неразберихи в психотерапевтической нозологической терминологии, он вспомнил наиболее подходящие причины применения конкретно этого диагностического шаблона.

Затем Мэри стала говорить об отсутствующих и спросила, не из-за нее ли они не пришли (обычное объяснение причин отсутствия участников). Она подробно остановилась на своих недостатках и по предложению терапевт, перечислила все свои отрицательные характеристики, упомянув неряшливость, эгоистичность, жадность, завистливость и враждебное чувство к своему социальному окружению. Эдвард поддержал Мэри и, следуя ей, обнаружил многие из этих чувств и в себе самом. Он сказал, что ему было очень трудно раскрыть себя перед группой (до этого он действительно слабо раскрывался в группе). Затем он говорил о своем страхе опьянеть или потерять контроль каким-либо другим путем, так как в этом случае он становится сексуально несдержанным. Эдвард впервые говорил о своей боязни секса, своей импотенции, невозможности сохранять эрекцию и о своих отказах воспользоваться возможностью заняться сексом. Мэри глубоко посочувствовала Эдварду и, хотя она сама некоторое время относилась к сексу с отвращением, выразила сильное желание предложить ему себя в качестве сексуального объекта. Затем Эдвард описал свое сильное сексуальное влечение к Мэри, и затем они оба обсуждали свои сексуальные чувства по отношению к другим членам группы. Терапевт сделал наблюдение, терапевтически очень важное для Мэри, что ее интерес к Эдварду и желание предложить ему себя для секса опровергли все то, что она говорила до этого о своем эгоизме, жадности и враждебности к окружающим.

Аспекты этой встречи, относящиеся к нашей теме, говорят сами за себя. Несмотря на то, что присутствовало только для участника, она взаимодействовали как группа, а не как отдельные личности. Обсуждались отсутствующие члены группы и те нераскрытые прежде чувства Мэри и Эдварда друг к другу и к терапевту были наконец-то раскрыты и проанализированы. Эта встреча была очень важной и полезной для обоих участников.

Как только количество участников в группе опустится до нежелательного уровня, терапевту необходимо привести в группу новых членов. Это можно делать в любое время в течение курса терапии, но предпочтительнее в промежутке между двенадцатой и двадцатой встречами (замена преждевременно ушедших) и в период после полутора лет (замена закончивших лечение).

Выбор времени. Успех данной операции зависит отчасти от правильного выбора времени. Существуют удачные и неудачные периоды времени для представления новых пациентов. Обычно то время, когда группа находится в кризисе, проходит период активных междоусобных войн или она внезапно вступила на новую стадию развития, является неблагоприятным для прихода новых участников. В это время группа может не принять их и перенести свое внимание с главного вопроса на противостояние им. Примером может послужить группа, впервые столкнувшаяся с враждебными чувствами по отношению к контролирующему, монополистичному пациенту, или которая недавно достигла такого высокого уровня сплоченности и доверия, что какому-либо участнику предстоит впервые поделиться крайне важным секретом с группой. Некоторые групповые терапевты откладывают добавление участников, даже если количество пациентов в группе уменьшилось до четырех или пяти, но группа продолжает хорошо работать. Я же предпочитаю не задерживаться и сразу же начинать скрининг перспективных кандидатов. Маленькие группы со временем становятся еще меньше из-за отсутствующих или закончивших терапию пациентов, и вскоре испытывают недостаток взаимодействий, необходимых для эффективной работы. Самым благоприятным периодом для прихода нового члена является период стагнации группы. Многие группы, чувствующий необходимость новых стимулов, активно поддерживают терапевта в его желании привести новых участников.