Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

В шестой главе я рассмотрел, как роль руководителя группы определяет степень его самораскрытия. Терапевт должен руководствоваться прежде всего иными соображениями. Генерал, который, приняв ответственное тактическое решение, мечется, ломая руки, и твердит о своей неуверенности, несомненно подрывает боевой дух своей армии. Так и руководитель терапевтической группы не должен выражать чувства, которые могут понизить эффективность терапии: свое раздражение, желание пойти домой и пообедать, поглощенность пациентом или группой, с которыми он занимался до этого, выделение «любимчиков» среди членов группы и множество других глубоких забот личного характера.

Завершение терапии — это больше, чем просто акт, свидетельствующий о том, что терапия подошла к концу; это существенная составляющая процесса, которая, будучи понята должным образом, может стать мощной силой, побуждающей к переменам. Существуют три общие формы завершения терапии для терапевтической группы: (1) завершение терапии для неуспешного пациента, (2) завершение терапии успешного пациента, (3) завершение терапии для всей группы.

Обычно неуспешный пациент, который бросает терапию, покидает группу в течение первых двадцати собраний; исследования показали, что между двадцатым и пятидесятым собранием группу покидает намного меньше пациентов; более того, пациенты, которые посетили пятьдесят собраний группы, являются прекрасными кандидатами на улучшение своего состояния (85 %, поданным одного исследования).

Обсуждение причин для досрочного завершения терапии уже имело место на страницах этой книги. Обычно они являются следствием проблем, связанных с отклонением от нормы, образованием подгрупп, конфликтом между скрытностью и самораскрытием, ролью ранних побуждений, внешним стрессом, трудностями согласования интересов индивидуальной и групповой терапии, ревностью к лидеру, неадекватностью терапии и эмоциональным заражением. Основой всех этих причин является тот факт, что на ранних этапах существования группы возникает значительный стресс; пациенты, имеющие неэффективные паттерны интерперсонального поведения, сталкиваются с непривычными требованиями прямоты и выражения самого сокровенного; этот процесс смущает их, они начинают подозревать, что групповая терапия приносит им слишком незначительное облегчение, и, наконец, они получают слишком незначительную поддержку на первых собраниях группы, поэтому их надежда постепенно тает.

Основные принципы предотвращения досрочного прекращения терапии мы обсуждали в девятой и десятой главах. Эффективно снижает количество выбывших оповещение пациентов об основных проблемах и трудностях деятельности терапевтических групп еще во время предтера-певтической подготовки. Это предвосхищение дает пациентам понять, что эти периоды затруднений — ожидаемое событие в жизни группы. Пациенты менее склонны терять доверие к терапевту, который демонстрирует свою способность к предвидению, основанному на опыте.

В некоторых группах есть опытные пациенты, которые в некоторой мере принимают на себя эту функцию предсказателя. Приведем пример:

В одну группу, несколько участников которой уже прошли курс терапии, но трое прежних пациентов все еще оставались, пришли пятеро новых пациентов. Во время первых двух собраний «старички» давали информацию новичкам, в том числе и о том, что к шестому или седьмому собранию некоторые пациенты решат не продолжать терапию и после этого группе «придется все бросить и собрания два уговаривать его остаться». Опытные члены группы предсказали также и то, кто из новичков первым решит прекратить терапию. Такая форма прогнозирования — самый эффективный способ получить гарантии того, что такие предсказания не сбудутся.

Но даже несмотря на тщательную подготовку, некоторые члены группы решат бросить терапию. Когда пациент сообщает терапевту, что хочет покинуть группу, тот обычно начинает убеждать пациента вернуться, чтобы обсудить это с остальными. Этот подход основан на предположении о том, что группа сможет помочь пациенту в работе над его сопротивлением и этим отговорит его от прерывания терапии. Однако этот способ редко приносит ожидаемый результат. Одно из исследований, проведенное мной на выборке из тридцати пяти пациентов, выбывших из девяти терапевтических групп, показало, что каждого первого выбывшего уговаривали посетить еще одно собрание, но это ни разу не помогло предотвратить преждевременное прекращение пациентом терапии. (Более того, ни один из тех, кто остался в группе, хотя и собирался ее бросить, не был спасен этим способом.) Когда пациент приходит на последнее собрание, он не дает подробное описание причин своего ухода из группы, потому что его уже ничего не связывает с группой и ее правилами; обычно он начинает общаться осторожно, защищаясь, и ни он сам, ни группа не получает никакой пользы от этого сеанса.

Наиболее разумным для терапевта в такой ситуации будет провести с потенциальным выбывающим несколько индивидуальных бесед для обсуждения причин группового стресса. Точная проницательная интерпретация, данная терапевтом, может быть достаточно эффективна для того, чтобы оставить пациента в группе.

Например, один шизоидный, отчужденный пациент на восьмом собрании объявил, что ему казалось, что он ничего не получал от терапии, и поэтому он решил прекратить посещения группы. Во время индивидуального сеанса он признался в том, что никогда не говорил в группе; а именно, в том, что он испытывал целую гамму положительных эмоций по отношению к некоторым членам группы. Тем не менее он настаивал на том, что терапия неэффективна и что ему требуется нечто более ускоренное и направленное на конкретные проблемы. Терапевт точно интерпретировал интеллектуальный критицизм пациента как рационализацию; на самом деле он спасался бегством от близости, которую ощущал в группе. Терапевт снова объяснил ему, в чем заключается феномен социального микрокосма и что в группе он вел себя точно так же, как и всегда; он всегда избегал или сторонился близких отношений и, вне всякого сомнения, будет поступать так и дальше, если не прекратит бегство и не даст себе возможность исследовать свои межличностные проблемы в естественных условиях. Пациент вернулся в группу и постепенно достиг значительных результатов.

Неопытные терапевты часто полагают, что пациент, который хочет уйти, представляет для них серьезную опасность. Часто на втором или третьем месяце терапии одновременно несколько пациентов решают, что им лучше покинуть группу; это причиняет новичку значительный дискомфорт и вызывает фантазии о том, как он стоит один посреди комнаты, в которой проходили сеансы, а под ним все рушится. Когда-нибудь он узнает, что выбывшие на ранних стадиях терапии пациенты — неизбежность, с которой сталкивается любая группа, а не показатель его профессиональной некомпетентности [74] На самом деле, идея бегства — это сущность группового процесса; ее присутствие дает некоторым пациентам возможность попытаться привязаться к группе. В группе должны существовать какие-либо механизмы для снятия напряжения; ошибки в подборе неизбежны, в жизни пациентов происходят неожиданные события, неожиданно развивается групповая несовместимость. Интенсивное, продолжающееся неделю общение в лабораторных условиях в географически изолированной местности страдает от нехватки идеи бегства, и я даже был свидетелем психотических реакций на принудительное общение в несовместимой группе. . Если терапевт начинает паниковать и оказывать чрезмерное давление на пациента, принуждая его остаться в группе, пациент воспримет это так, будто его просят сделать что-то не для него самого, а для терапевта или группы, и обязательно покинет группу.