Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Пациенты редко выбывают из групп многоопытных терапевтов. И не потому, что они более профессионально подходят к отбору пациентов в свои группы, а потому, что члены их групп доверяют им, и доверие это так или иначе переносится и на остальных. Уже после нескольких сеансов они способны предугадать, кто из пациентов не сможет работать в группе, и вместо того, чтобы проходить через деморализующий пациента и группу процесс выбывания, сообщают ему, что групповая терапия ему не подходит и ему будет лучше попробовать какую-нибудь другую форму терапии. Этот способ понижения количества выбывших представляет собой нечто большее, чем правдоподобную бухгалтерию (превращение «выбывших» в «изгнанных»), аналогичную методу улучшения статистики выживания после разнообразных хирургических операций, которым пользуются больницы (перевод пациентов в соответствующие их диагнозу учреждения). Это отражает позицию терапевта, который снижает качество работы и ценность группы.

Когда пациент, несмотря на все усилия терапевта, все-таки решает покинуть группу, терапевт должен извлечь для него как можно больше пользы из этого события; такие пациенты обычно сильно деморализованы и рассматривают опыт пребывания в группе как «очередной провал». Даже если пациент отрицает наличие этого ощущения, терапевт все равно должен предполагать, что оно имеет место, и во время личной беседы с пациентом должен предложить альтернативный взгляд на ситуацию. Например, предложить представление о «готовности» и «групповой готовности». Некоторые пациенты способны получить положительный эффект от групповой терапии только после прохождения курса индивидуальной терапии; другие, по непонятным причинам, вообще не способны эффективно работать в терапевтических группах. К тому же вполне возможно, что курс терапии в другой группе принесет пациенту пользу, и эта возможность должна быть исследована. В любом случае, пациенту надо помочь понять, что это не он потерпел неудачу, а по каким-то причинам не сработала форма терапии.

Последнюю беседу терапевт может использовать для подробного обзора группового опыта пациента таким образом, чтобы это принесло ему пользу. Иногда терапевты не уверены в полезности или целесообразности «очных ставок» с пациентами, которые решили покинуть группу. Разве имеет смысл отдельная встреча с пациентом, который, например, объясняет свое решение уйти из группы наличием проблем со слухом, тогда как на самом деле он явно девиантен и группа просто-напросто отвергла его? Основной принцип состоит в том, чтобы смотреть на пациента с точки зрения его перспектив в терапии. Если он, скорее всего, снова начнет терапию, конструктивная беседа один на один впоследствии позволит ему более эффективно использовать свою следующую попытку. Если же он вряд ли продолжит динамически ориентированную терапию, то заключительное объяснение с пациентом, у которого никогда не будет возможности использовать его или развить, не имеет смысла; нет смысла и в разрушении защитных механизмов, пусть даже деструктивных, если человек не может предоставить подходящую замену.

Через всю эту книгу красной нитью проходит мысль о том, что групповая терапия представляет собой высокоиндивидуализированный процесс. Каждый пациент по-своему придет в группу, будет участвовать в ее жизни и использовать полученный опыт. Завершение терапии — не менее индивидуализированный вопрос. Можно сделать лишь самые общие предположения касаемо продолжительности и приблизительных целей терапии. Большинству пациентов требуется приблизительно от двенадцати до двадцати четырех месяцев, чтобы достигнуть существенных прочных изменений, хотя миновать кризис и достигнуть симптоматического облегчения возможно и за значительно более короткие промежутки времени.

Никто не смог определить цели терапии более лаконично, чем это сделал Фрейд: «быть способным любить и работать». Некоторые сейчас склонны добавлять и третье — «играть», а другие надеются, что пациент к тому же приобретет способность любить себя, позволять другим людям любить себя, станет более гибким, будет искать свои собственные ценности и верить в их истинность. Некоторые пациенты способны добиться значительных результатов за несколько месяцев, в то время как другим требуются годы групповой терапии. Некоторые пациенты ставят перед собой намного более честолюбивые планы, чем остальные; не будет преувеличением утверждать, что некоторые пациенты, удовлетворенные результатами терапии, прекращают ее в таком состоянии, в котором другие обратились бы за помощью терапевта. Некоторые пациенты могут ставить перед собой весьма специфические цели и из-за того, что основная доля их психопатологии созвучна их эго, предпочитают ограничить количество изменений, на которые они смогут решиться. У кого-то еще могут вызывать затруднения важные внешние обстоятельства их жизни.

Все терапевты оказывались в ситуации, когда они помогали пациенту улучшить свое состояние до такой степени, что дальнейшее совершенствование могло принести только вред. Например, изменяясь дальше, пациент мог бы «перерасти» свою супругу; продолжение терапии повлекло бы за собой прекращение незаменимых отношений, если бы, конечно, соответствующие изменения не произошли и в супруге. Если же это невозможно, то разумным решением для терапевта было бы удовольствоваться теми позитивными изменениями, которые были достигнуты, даже если пациент несомненно обладает личностным потенциалом для дальнейшего развития.

Завершение профессиональной терапии — это только одна из стадий процесса индивидуального развития; завершение терапии не равноценно началу периода застоя. Пациенты продолжают изменяться, и одним из важных результатов терапии является предоставление пациенту возможности конструктивно использовать возможности его персональной среды. Я проводил контрольные долговременные исследования успешных пациентов, которые не только продолжали меняться после ухода из группы, но и месяцы спустя продолжали вспоминать замечания или объяснения, сделанные терапевтом или другим членом группы, которые вдруг приобрели для них существенную значимость. Не только развитие, но и регресс может последовать за завершением курса терапии; многие успешно прошедшие терапию пациенты столкнутся со стрессом, с которым они не могут справиться самостоятельно; им нужна временная помощь. К тому же все без исключения пациенты испытывают беспокойство и угнетенность после ухода из группы; период печали является обязательной частью процесса завершения терапии.