Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Одним из основных показателей готовности пациента покинуть группу является тот факт, что группа понемногу теряет для него свою значимость. Одна завершающая терапию пациентка сказала, что понедельники и четверги (дни собраний группы) теперь стали такими же днями недели, как и все остальные. Когда она начинала терапию, она жила ради понедельников и четвергов, а остальные дни были бессмысленными вставками между собраниями.

Я практиковал запись первой беседы с пациентом в курсе терапии. Нередко эти пленки оказывались очень полезными для процесса принятия решения о прекращении терапии. Прослушивая через несколько месяцев свой вводный сеанс, пациент может получить прекрасный обзор достигнутого и того, что еще осталось достичь. Терапевты, практикующие чередующиеся встречи, говорят о том, что, когда поведение пациента на собрании, проходящем в отсутствие терапевта, становится идентичным его поведению в присутствии терапевта, наступает оптимальное время для окончания терапии.

Члены группы могут весьма эффективно оказывать друг другу помощь в принятии решения о прекращений терапии, а решение, принятое пациентом в одностороннем порядке безконсультации с остальными, часто бывает преждевременным. Обычно своевременное решение о завершении терапии обсуждается на собраниях группы еще в течение нескольких недель, все это время пациент прорабатывает свои чувства по отношению к уходу из группы. Нередко пациенты принимают внезапное решение немедленно покинуть группу; я выяснил, что эти пациенты испытывают трудности в выражении благодарности и положительных эмоций, поэтому они пытаются сократить процесс расставания, насколько это возможно. Этим пациентам нужно помочь понять и исправить свою вызывающую раздражение, не приносящую удовлетворения манеру завершать отношения. Игнорировать эту фазу интерперсональных отношений значит пренебрегать важной областью человеческих отношений. Расставание же является частью почти всех отношений, и на протяжении своей жизни человек вынужден прощаться с многими значимыми для него людьми.

Многие пациенты, завершающие терапию, пытаются уменьшить шок расставания, сооружая мосты между собой и группой, которыми они смогут пользоваться в будущем. Они ищут уверенность в том, что они могут вернуться, собирают номера телефонов, договариваются о встречах, чтобы поддерживать свою информированность о важных событиях в жизни группы. Эти попытки легко предсказуемы, но терапевт не должен воспринимать такое поведение как способ отрицания ухода из группы. Наоборот, он должен помочь членам группы полностью проработать эту проблему. Пациент действительно покидает группу, он на самом деле никогда не вернется, группа обязательно изменится, на его место придут новые люди, мы не можем остановить время, его течение непреклонно и безжалостно. Эти факты, впрочем, вполне очевидны оставшимся членам группы; нет лучшего стимула, чем уход одного из пациентов, чтобы начать работу с такими проблемами, как расставание, потери, смерть, старение, непредсказуемость существования, ход времени. С этой точки зрения уход пациента представляет собой нечто большее, чем чуждое группе событие; это микрокосмическая демонстрация одной из наиболее критических и мучительных жизненных ситуаций.

Группе может потребоваться несколько сеансов для того, чтобы справиться с потерей и разобраться с множеством проблем, связанных с завершением терапии. После того, как группу покинул один из участников, лучше не вводить в нее нового пациента, лучше переждать одно или несколько собраний. Уход одного из членов группы — лучшее время для оставшихся, чтобы подытожить свои собственные успехи в терапии. Пациенты, начавшие терапию одновременно с ушедшим, могут получить стимул к ускоренному продвижению вперед. Остальные реакции относятся к сфере конфликта. Некоторые пациенты могут неверно воспринять уход одного из членов группы как вынужденный, что может вызвать потребность утвердиться в группе, на что сгодятся даже регрессивные способы. Другие, склонные к конкуренции, могут попытаться досрочно прекратить терапию.

Терапевт должен также обратить внимание на свои чувства во время ухода одного из членов группы, так как иногда он почему-то излишне оттягивает этот момент. Некоторые склонные к перфекционизму терапевты могут ожидать слишком сильных изменений от своих пациентов и не соглашаются остановиться ни на чем, кроме полного выздоровления; более того, им не хватает веры в способность пациентов продолжить развитие после окончания формальной терапии. Другие пациенты вызывают у нас пигмалионовскую гордость; нам трудно расстаться с творением рук наших: расставание с ними — это расставание с частью самого себя. Более того, это окончательное расставание: если терапевт сделал свое дело как следует, то пациент перестает в нем нуждаться и разрывает все отношения. Терапевт, конечно же, не свободен от ощущения потери и тяжелой утраты. Есть много пациентов, с которыми он сблизился. Он будет скучать по ним так же, как и они по нему. Для терапевта, как и для членов группы, уход пациента является бросающим в дрожь напоминанием о безжалостности, свойственной психотерапевтическому процессу.

Есть множество причин, по которым группы прекращают свое существование. Некоторые терапевты устанавливают временные ограничения в начале работы. Часто внешние обстоятельства предписывают прекращение существования группы; например, группы в университете, готовящем клинических психиатров, собираются в течение восьми-девяти месяцев и распадаются на время летних каникул. Другие группы перестают существовать, когда терапевт прекращает практику, хотя этого можно и избежать, если его напарник может продолжить занятия с группой или группа может быть передана другому терапевту (который, кстати, может облегчить передачу, если будет присутствовать на последних нескольких собраниях, проведенных первым терапевтом). Иногда терапевт решает распустить группу, так как большинство пациентов больше не нуждаются в терапии.

Часто группа избегает сложной и неприятной проработки завершения терапии, игнорируя или отрицая свои тревоги, поэтому терапевт должен сосредоточить их внимание на этой проблеме. Прекращение существования группы — это большая утрата; пациенты постепенно начинают понимать, что она никогда больше не соберется вновь, даже если они продолжат общение с одним из участников или частью группы, все равно то, что было, уже никогда не вернется.

Терапевт должен неоднократно привлекать внимание группы к предстоящему завершению терапии. Если избегание слишком сильно и выражается, например, в понижении посещаемости, терапевт должен поставить группу в известность об их поведении. Обычно лучший подход к уже созревшей группе — это непосредственный подход; пациентам стоит напомнить, что это их группа, и им решать, как они хотят закончить ее существование. Пациенты, нерегулярно посещающие собрания, должны получить помощь в осознании своего поведения. Кажется ли им, что их отсутствие не имеет значения для остальных? Или их настолько пугают позитивные эмоции по отношению к группе или, возможно, негативные по отношению к терапевту, который распускает ее? Что из этого побуждает их к избеганию прямого обсуждения? Боль, вызванную потерей группы, могут частично облегчить воспоминания о ее прошлом; воскрешаются в памяти волнующие и значимые события из жизни группы, пациенты напоминают друг другу, «каким ты был тогда»; на последнем собрании обязательно будут звучать личные благодарности. Важно, чтобы терапевт не похоронил группу слишком рано, иначе группе предстоит несколько неэффективных, «куцых» собраний. Он должен позаботиться о том, чтобы вывести на обсуждение проблему завершения терапии и прорабатывать ее до последней минуты.