Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Страх эмоциональной заразительности, несмотря на то, что очень хорошо проявляется во время дотерапевтической тестирующей процедуры, не является таким уж «ужасным» показателем, от которого зависит включение или не включение кого-то в группы. Вообще говоря, на основании интервью очень сложно предсказать как будет вести себя пациент, но страх эмоциональной заразительности сам по себе не является достаточной причиной для неудачи. Если терапевт сензитивен к проблеме, он сможет эффективно работать с ней в ходе терапевтического процесса. От случая к случаю пациенты должны постепенно снижать свою чувствительность; я знаю пациентов, которые покинули несколько терапевтических групп, прежде чем, в конце концов, им удалось удержаться в групповой терапии. Терапевт может помочь пациенту, прояснив для него деструктивный характер позиции, которую тот занимает в отношении несчастий, происходящих с другими людьми. Логика говорит, что подобная позиция не является несовместимой с пребыванием в группе. Совсем наоборот, если чувство дискомфорта можно сдерживать, группа сможет предложить пациенту очень благоприятный терапевтический формат.

Другие причины ухода из группы — «неспособность поделиться с врачом», «трудности совмещения индивидуальной и групповой терапии», «преждевременные провокаторы», «неадекватное восприятие терапии», «сложности, связанные с развитием подгрупп», — все они являются результатом не столько ошибок отбора, сколько ошибочного применения терапевтических техник, и будут рассматриваться в следующих главах. Впрочем, ни одна из этих категорий не принадлежит в чистом виде ни к понятию «отбора», ни к «терапевтическим техникам». Например, некоторые пациенты ушли из группы из-за своей неспособности поделиться с терапевтом. Они всегда придерживались мнения, что прогресс в терапии зависит исключительно от суммы условий (времени, внимания и т. д.), которые они получили от группового терапевта. И хотя может быть справедливым стремление этих пациентов к исключительной зависимости и ориентированности на власть, справедливо также и то, что они были неверно ориентированы и подготовлены к групповой терапии. Все они прошли через индивидуальную терапию и группа в их отношении рассматривалась как то, что позволило бы им мягко выйти из индивидуальной терапии. Очевидно, что групповая терапия — это не способ выхода из индивидуальной терапии, и терапевт при проведении дотерапевтического отбора, должен быть готов провести разъяснительную работу, прежде чем отправить индивида в групповую терапию.

Самым важным критерием для включения пациента в группу является наиболее очевидный — мотивация. Пациент должен иметь сильную мотивацию в отношении терапии вообще и в отношении групповой терапии, в частности. Ничего не получится, если пациент начнет групповую терапию, потому что он был «послан» — женой, судебным офицером, индивидуальным терапевтом, каким-то человеком или агентством. Позволить пациенту войти в группу с недостаточной мотивацией — значит намного уменьшить его шансы на успех. Многие ошибочные предубеждения пациента относительно группы могут быть скорректированы во время подготовительной процедуры (см. главу 9), но если терапевт замечает очень глубоко укоренившееся нежелание взять на себя ответственность за лечение, или глубокое нежелание вступать в группу, он не должен принимать пациента. Если, с другой стороны, терапевт чувствует, что пациент рассматривает групповой опыт как наиболее важную для себя деятельность, терапевт может увидеть в этом благоприятный знак. Однако, в целом критерии включения в процессе отбора для групповой терапии играют небольшую роль; большинство групповых терапевтов склоняется к тому, что все пациенты, кроме особых исключений, перечисленных выше, подходят для групповой терапии. Другими словами, если ни один из исключающих критериев не применим к пациенту, он может начинать групповую терапию.

Несмотря на то, что такая политика не слишком удовлетворительна, ее источники очевидны: включающие критерии выработать гораздо труднее. С одной стороны, включающие критерии должны быть более обширными; как исключающую можно обозначить только одну отрицательную черту, в то время как с точки зрения соответствия задаче необходимо рассматривать множество факторов. Любой систематический подход к определению включающих критериев может вытекать из изучения успешной групповой терапии пациентов, которые теоретически могли бы давать ценную информацию для процесса отбора. Представьте себе строго контролируемое исследование, в котором множество пациентов систематически изучается до вступления в терапию и по истечении года или двух после групповой терапии. Конечно, эти сведения должны различаться, и коррелируя данные, полученный до начала терапии с данными, полученными после нее, мы будем в состоянии определить качества пациентов, способствующие достижению благоприятного результата. К сожалению, существуют чрезвычайные трудности, присущие такому исследованию: пациенты уходят из терапии, многие начинают параллельную индивидуальную терапию, групповые терапевты различаются в своей компетенции и техниках, а изначальная техника диагностики оказывается недостоверной и, часто бывает своеобразной.

Команда исследователей (Хаутс, Зимерберг, Рэнд и я сам), тем не менее, попытались в 1965 году исследовать факторы, очевидные для дотерапевтического этапа, которые могли бы предсказывать в групповой терапии успешный результат (42). Сорок пациентов [43] Исследуемые пациенты были среднеобеспеченными взрослыми, хорошо образованными, психологически опытными амбулаторными пациентами, страдающими от невротических или характерологических проблем. (в пяти амбулаторных терапевтических группах) закончили свой первый год групповой терапии. Результаты были оценены [44] Счетная комиссия на основе структурированного интервью оценила (с полной достоверностью) изменения в симптоматике, функционировании и социальной сфере. Пациенты со своей стороны независимо оценивали собственные результаты, используя те же самые шкалы. и соотнесены с многочисленными вариантами, полученными в исследованиях до этого. Данные показали, что большинство факторов не приводили к успеху в групповой терапии, включая: уровень психологической опытности [45] Измерен по субшкале психологической готовности, разработанной в California Personality Inventory, а также терапевтами после первичного собеседования. Возможно, эти измерения были слишком грубы для лиц, проверенных для данной переменной клинически. , предсказание терапевтом результата [46] Терапевт оценивал каждого пациента по семибалльной шкале после проведения первичного интервью, чтобы определить, каких успехов добьется пациент в терапии. , предыдущее самораскрытие [47] Измерялось модифицированным опросником самораскрытия Джурарда. и демографические данные. На самом деле переменными, предсказавшими успех, оказались только привлекательность пациента для группы [48] Измерялось при помощи опросника групповой сплоченности (см. главу 3) (43). , и его общая популярность [49] Измерялось при помощи социометии. в группе (и то, и другое измерялось на шестой и двенадцатой встречах). Открытие факта, что эта популярность высоко коррелирует с успешными результатами имеет для отбора некоторое значение, поскольку исследователи обнаружили, что интенсивное предшествующее самораскрытие, активность в группе и способность к интроспекции оказались одними из предпосылок для достижения популярности в группе.