Крис Клирфилд - ?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Когда на следующий день Берман прибыл на место крушения авиалайнера, в воздухе все еще висел запах авиационного топлива. По густым болотистым зарослям были разбросаны какие-то обломки, однако не было и следа фюзеляжа или чего-то такого, что напоминало бы корпус самолета. Его обломки оказались под толстым слоем воды, зарослями зазубренной осоки и болотного торфа, а на поверхности плавали кроссовки и сандалии.

Пока поисковая бригада прочесывала черные воды болота, Берман собрал свою команду в аэропорту Майами и начал опрос людей, которые обеспечивали предполетную подготовку и обслуживание самолета на земле. Один за другим работники различных аэропортовых служб входили в офис менеджера представителя авиакомпании Valujet, который в тот день заняли специалисты, проводившие расследование авиакатастрофы. Большинство бесед проходили примерно так:

Берман. Вам показалось странным что-то в этом самолете?

Сотрудник аэропорта. На самом деле ничего особенного…

Берман. Вы заметили что-нибудь необычное во время обслуживания самолета? Или во время его буксировки? Или в какой-то другой момент?

Сотрудник аэропорта. Нет, все было нормально.

Берман. Вообще что-нибудь привлекло ваше внимание?

Сотрудник аэропорта. Нет, ничего.

Никто ничего не заметил.

Когда Берман прихлебывал свой кофе, он вдруг обнаружил нечто интересное в стопке бумаг на столе менеджера, который представлял авиакомпанию в аэропорту Майами. Из стопки выглядывала нижняя часть какого-то документа с подписью. Подпись принадлежала Кендалин Кьюбек, командиру корабля. Берман снял стопку бумаг с лотка для входящих и исходящих документов и пролистал ее. В них ничего особенного не было. Обычные документы, имеющие отношение к рейсу 592.

Однако один из них привлек внимание Бена.

Это была сопроводительная транспортная накладная компании SabreTech {7} 7 Копия оригинала транспортной сопроводительной накладной фигурирует в докладе NTSB/AAR-97/06. P. 176. Для большей ясности мы приводим здесь ее упрощенный вариант. , предприятия по техническому обслуживанию самолетов, в которой перечислялись собственные материалы авиакомпании Valujet, отправленные тем рейсом. Берман был заинтригован. На воздушном судне случился пожар, а перед Беном лежал документ, свидетельствовавший о том, что на борту имелись «кислородные контейнеры». И было еще кое-что. «Меня заинтересовали кавычки вокруг слова „пустые“», – сказал нам Берман.

Эксперты, расследовавшие аварию, поехали в офис компании SabreTech в аэропорту Майами и нашли работника, который подписывал накладную. Они установили, что предметы, описанные в накладной как «кисл. контейнеры», в действительности были химическими кислородными генераторами. Это те устройства, которые обеспечивают подачу кислорода в маски для дыхания, выпадающие из верхних полок к пассажирам в том случае, когда самолет теряет герметичность и давление в салоне резко понижается.

«Так они были пустыми?» – задал вопрос Берман.

«Они не работали, просрочены».

Это был тревожный знак. При активации химические кислородные генераторы очень сильно нагреваются. И при неудачном стечении обстоятельств образующийся в них спасительный кислород может вызвать колоссальный пожар. Если в коробках находились кислородные генераторы, чей срок службы закончился, а не просто пустые кислородные контейнеры, то это означало, что на борт самолета могли погрузить мощную бомбу замедленного действия. Как такое могло произойти? Каким образом этот смертельный груз попал на пассажирский авиалайнер?

Расследование обнаружило вязкое, словно болотная топь, стечение ошибок, случайностей и обычной путаницы. Компания Valujet приобрела три авиалайнера и подрядила компанию SabreTech для проведения их модернизации в ремонтных ангарах аэропорта Майами. Многие кислородные генераторы на этих самолетах оказались просроченными, и их нужно было заменить. Компания Valujet проинструктировала SabreTech, что если генераторы не были до конца израсходованы (то есть если они еще могли генерировать кислород), то на них необходимо установить защитный колпачок.

Однако возникла путаница в различении тех генераторов, которые были просрочены, и тех, которые были не израсходованы. Многие устройства были просроченными, но не до конца израсходованными. Другие отслужили свой срок и были израсходованы. Третьи – израсходованы, но еще не просрочены. И были также генераторы, которые шли на замену прежним, они были и непросроченными, и неизрасходованными. «Если вам все это кажется весьма запутанным, то не тратьте время на то, чтобы разобраться в ситуации. Во всяком случае, техники компании SabreTech решили времени на это не тратить. Да от них этого и не ожидали» {8} 8 William Langewiesche. The Lessons of ValuJet 592. , – писал журналист и пилот Уильям Лангуиш в журнале Atlantic.

Да, механик Valujet мог бы выйти за пределы своих служебных обязанностей и залезть в громадное руководство по техническому обслуживанию самолета McDonnell Douglas-80, дойдя до раздела 35-22-01, в котором параграф «h» мог бы дать ему инструкцию, «как хранить и утилизировать кислородные генераторы». Если бы этот механик проявил усердие в изучении инструкций, то дошел бы до другой части руководства и узнал, что «все обслуживаемые и необслуживаемые (неизрасходованные) кислородные генераторы (контейнеры) должны содержаться так, чтобы ни одно устройство не было подвергнуто воздействию высокой температуры или возможному повреждению». Поразмышляв над значением скобок в вышеприведенной фразе, техник мог бы сделать вывод о том, что «неизрасходованные» контейнеры были также и «необслуживаемыми», а поскольку защитных колпачков для их транспортировки у него не было, он, видимо, должен был поместить их в безопасное место и «привести в рабочее состояние», согласно описанию в разделе 2.D.

Так оно и пошло: все больше деталей, все больше различий между ними, больше терминов, больше предупреждений, больше технического языка.

В конечном счете защитные колпачки на генераторы установлены не были, а сами генераторы оказались в картонных коробках. Через несколько недель они были привезены в отдел доставки компании SabreTech. Там они находились, пока одному из сотрудников не поручили очистить помещение. Сотруднику показалось, что разумно будет отправить эти коробки в штаб-квартиру авиакомпании Valujet в Атланте.

На генераторах имелись зеленые бирки. Технически такая зеленая бирка означает «ремонтопригодный», однако непонятно, что именно под этим имели в виду сами техники. Сотрудник, которому было поручено «разобраться» с устройствами, подумал, что бирки означают «необслуживаемые» или «не подлежащие обслуживанию». Другой сотрудник заполнил транспортно-сопроводительную накладную и поставил кавычки вокруг слов «5 коробок» и «пустые». У него просто была такая привычка – заключать слова в кавычки.